非肌层浸润性膀胱癌行二次电切术的临床意义及膀胱肿瘤术后复发、进展的危险因素

王晓灵，刘永波，张 锋，赵彦荣，周士强

（山东省郓城唐塔医院 泌尿外科，山东 郓城 274700）

膀胱癌在泌尿系统疾病中较为常见，随着人们生活习惯的改变，膀胱癌发病率逐年提升。临床有研究表明，膀胱癌发病率随年龄增长而逐渐增加，尤其是45岁以上人群发病率较高［1］。大部分病患初次诊断时均为非肌层浸润性膀胱癌，对于该类病患临床常用的治疗方式是经尿道实施肿瘤切除术，手术后联合化疗等辅助措施，达到改善疾病预后的目的［2］。但在临床长期应用中发现，该种手术方式存在切除不彻底以及复发率较高等不足，病患通常需要多次进行电切术治疗［3］。因此，本文对实验组病患实施二次电切术治疗，了解二次治疗效果，同时探究膀胱肿瘤手术后疾病复发的影响因素，为临床非肌层浸润性膀胱癌治疗提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 基线资料

选择本院收治的98例非肌层浸润性膀胱癌病患为研究样本，其住院时间均在2017年9月至2018年9月，依据病患实施电切手术次数将其分成实验组（42例）以及常规组（56例）。实验组男29例，女13例，常规组男39例，女17例；实验组和常规组年龄平均值分别是（65.79±10.05）岁、（65.83±10.09）岁；体重指数均值分别是 （23.66±2.88） kg/m2、（23.70±2.91） kg/m2；肿瘤直径平均值分别是（24.69±6.52）mm、（24.72±6.56）mm；实验组和常规组肿瘤分期例数分别是Ta期25∶29、T1期17∶27；肿瘤分级例数分别是低级15∶19、高级27∶37。两组基线数据经统计学软件分析，差异无统计学意义（P＞0.05），可实施分组探讨研究。准入标准：全部病患临床诊断均符合非肌层浸润性膀胱癌诊断标准（诊断标准）：①病患出现无痛性血尿、下肢水肿、尿潴留以及腹痛等临床表现；②影像学检查提示膀胱内存在占位性病变，同时还可了解肿瘤有无淋巴转移；③膀胱镜活检可疑组织，并实施病理检查，明确诊断［4］。病患对本次研究知情同意，自愿要求参加研究。排除标准：①经临床诊断不符合非肌层浸润性膀胱癌诊断标准者，如浸润性膀胱癌者；②既往使用过抗肿瘤药物或免疫抑制剂进行治疗者；③对研究用药有过敏史者；④机体其他器官功能严重异常者，如高血压、糖尿病等；⑤有严重认知功能障碍，无法正常进行言语交流者；⑥机体合并其他肿瘤者；⑦泌尿系统严重感染者；⑧不配合研究者［5］。本次研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2 研究方法

予以常规组病患初次电切术治疗，指导病患呈截石位，并在连续硬脊膜外阻滞麻醉（硬膜外麻醉）下实施经尿道膀胱肿瘤电切术，手术前检查电切镜性能，合理调节电切镜亮度和电切效果。研究所用的QD-2型电切镜采购至武汉科尔达医疗科技有限公司。准备电切手术所需的冲洗液，确保冲洗液内不含有电解质，防止其因通电后对膀胱造成损伤，并且降低电刀灵敏度，通常可选择甘露醇、4%葡萄糖溶液等作为冲洗液。实施电切手术前需使用膀胱镜对膀胱内情况进行探查，明确肿瘤具体位置、大小以及与四周组织之间的关系。手术区域常规消毒，铺巾。在插入电切镜之前，需使用尿道金属探子，了解尿道直径情况，以便合理选择电切镜型号。将甘油注入尿道内，不可使用液体石蜡油，由于其会产生油珠，降低视野清晰度。将电切镜外鞘和镜芯共同经尿道插入膀胱内，随后拔出镜芯，更换手术镜。利用30°成角窥镜全面观察肿瘤情况，手术切除方法依据肿瘤大小以及位置的不同而有所差异。对于直径在10 mm左右的带蒂乳头状瘤，在进行电切术治疗时，需首先使用冲洗液促使膀胱完全充盈，并将电切襻放置在肿瘤后方，进行电切时一方面需切除肿瘤基底部，另一方面还需将肿瘤基底部四周的正常组织切除，切除深度需达到肌层表面，最后观察电切部位，对剩余的肿瘤进行全部切除。对于直径在30～40 mm的带蒂肿瘤，治疗时可首先将其蒂部切除，之后可在肿瘤一侧观察到正常膀胱黏膜上出现肿瘤绒毛，将电切襻放置在绒毛后方，随后朝向手术实施者方面进行电切。若电切后肿瘤蒂部较细，可出现肿瘤漂摆；若电切后肿瘤蒂部断裂，肿瘤会漂离手术视野。观察肿瘤蒂部切除边缘，采用反手电切手术方式切除剩余肿瘤，但不可切除过深。予以实验组病患二次电切术治疗，通常二次电切手术在病患初次电切治疗后2～12周内实施。病患同样呈截石位，并实施硬膜外麻醉，常规消毒铺巾后将电切镜置入，首先需对肿瘤切除部位进行观察，了解切除部位面积以及有无肿瘤复发。若未观察到有复发肿瘤，可对初次切除部位以及其四周1 cm的正常组织进行切除；若观察到有肿瘤复发，需明确其浸润程度，观察肿瘤是否带蒂以及肿瘤同输尿管口之间的位置关系，随后由远至近逐步对肿瘤和瘤蒂进行切除，切除面积应包含复发肿瘤四周1～2 cm、初次切除部位以及其四周1 cm的正常组织。切除深度需达到肌层表面，切除完毕后有效止血。使用冲洗器收集切除组织，送病理检查。两组病患电切功率均保持在100～140 J/s，电凝功率保持在60～80 J/s，手术结束后放置三腔留置导尿管，外接引流袋。同时于手术后24 h内分别予以两组病患注射用盐酸吉西他滨（国药准字H20063675，哈尔滨誉衡药业有限公司，1.0 g/支）膀胱灌注化疗，使用50 mg注射用盐酸吉西他滨，将其与30 mL无菌生理盐水进行充分稀释，进行膀胱灌注后嘱病患保留30 min，同时指导病患分别取平卧位、左侧卧位、右侧卧位以及俯卧位，确保药物在膀胱内可充分覆盖和吸收。手术后每周进行一次膀胱灌注，持续进行八次。随后调整为每月进行一次膀胱灌注，并持续至手术后1年。手术后对每组病患进行12个月的随访，同时指导病患定期来医院进行复查。

1.3 观察项目

①观察两组病患疾病治疗效果。病患肿瘤病灶完全消失，并且未出现新病灶，肿瘤标志物指标水平下降至正常范围内，且持续4周为完全缓解；病患肿瘤最长径之和下降大于等于30%，且持续4周为部分缓解；病患肿瘤最长径之和下降小于30%，或最大径增大小于20%表示疾病稳定；病患肿瘤最大径增加大于等于20%，或者有新病灶出现表示疾病进展［6］。本文将完全缓解以及部分缓解归纳为治疗总有效。②观察两组病患肿瘤复发情况。③使用生活质量评估量表（SF-36）对两组病患手术前后生活质量实施评估。从社会能力、生理职能、心理健康、生理能力、生活积极性、情感职能、机体疼痛以及总分方面进行评分，得分越高代表病患生活质量越佳。④收集全部病患临床资料，分别对比复发病患与未复发病患临床资料，采用Logistic回归方程分析肿瘤复发影响因素。

1.4 统计学方法

计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料以百分比（%）表示，组间差异利用SPSS 20.0软件分别实施t检验和χ2检验，当P＜0.05时为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病患治疗效果比较

常规组总有效率（64.29%）与实验组总有效率（83.33%）比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。

表1 两组病患治疗效果比较 例（%）

2.2 两组病患手术后肿瘤复发情况比较

手术后1年常规组病患中共有10例出现肿瘤复发，实验组病患中共有3例出现肿瘤复发。常规组与实验组肿瘤复发率分别是17.86%、7.14%，两者比较差异有统计学意义（χ2=5.253,P＜0.05）。

2.3 两组病患手术前后生活质量得分比较

常规组与实验组病患手术前在社会能力、生理职能、心理健康、生理能力、生活积极性、情感职能、机体疼痛以及总分方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）；手术后常规组在社会能力、生理职能、心理健康、生理能力、生活积极性、情感职能、机体疼痛以及总分方面得分均低于实验组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.4 肿瘤复发与未复发病患临床资料比较

98例病患中共有13例出现肿瘤复发，总复发率是13.27%。复发病患与未复发病患在二次治疗、肿瘤数量、肿瘤直径、肿瘤分期以及肿瘤分级方面差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.5 膀胱肿瘤术后复发、进展影响因素分析

电切次数、肿瘤直径以及肿瘤分级是疾病复发的危险因素，电切次数、肿瘤直径以及肿瘤分期是疾病进展的危险因素。见表4。

表2 两组病患手术前后生活质量得分比较 （±s，分）

表2 两组病患手术前后生活质量得分比较 （±s，分）

例数56 42组别常规组实验组t值P值生理职能手术前52.19±8.37 52.21±8.36 0.012 0.991社会能力手术前52.11±8.23 52.16±8.26 0.030 0.976手术后60.03±8.01 71.09±8.06 6.746 0.000手术后61.08±7.19 73.09±7.26 8.149 0.000心理健康手术前52.58±7.52 52.60±7.51 0.013 0.990手术后57.66±7.08 69.26±7.18 7.978 0.000生理能力手术前60.21±8.03 60.20±8.04 0.006 0.995手术后68.15±7.94 76.67±7.91 5.265 0.000组别常规组实验组t值P值例数56 42生活积极性手术前50.23±5.16 50.21±5.17 0.019 0.985手术后55.24±6.03 69.23±6.37 11.095 0.000情感职能手术前55.20±7.33 55.26±7.32 0.040 0.968手术后62.88±7.61 70.39±7.59 4.840 0.000机体疼痛手术前53.27±8.06 53.30±8.04 0.018 0.985手术后61.09±8.11 72.16±8.19 6.659 0.000总分手术前50.09±6.51 50.13±6.47 0.030 0.976手术后58.22±6.82 69.68±6.89 8.196 0.000

表3 肿瘤复发与未复发病患临床资料比较 例

表4 膀胱肿瘤术后复发、进展影响因素分析

3 讨论

经尿道膀胱肿瘤电切术在非肌层浸润性膀胱癌中发挥较高的治疗效果，但其手术后易复发等不足也对该种手术方式的使用造成一定影响。临床有研究表明，在初次手术治疗后再次进行电切除术治疗，可改善肿瘤残留情况，一定程度上减少肿瘤残留数量，从而降低复发率。但有部分学者认为，肿瘤位置是影响其复发率的重要因素，对于在膀胱顶部等部位的肿瘤，当手术视野清晰度不高时，极易忽视而导致肿瘤残留［7］。还有部分学者认为，肿瘤分期是影响其复发的重要因素，通常而言，Ta期肿瘤在手术治疗后残留量少于T1期肿瘤［8］。但目前临床对于二次电切除术治疗效果尚未形成统一意见，所以本文对经尿道膀胱肿瘤电切术治疗后肿瘤复发因素进行探究，为疾病治疗提供依据。

实施二次电切术治疗，一方面可将首次切除后残留的肿瘤进行再次切除，另一方面还可观察有无新病灶的出现，可及时将新病灶进行有效切除，避免肿瘤进一步恶化而影响手术治疗效果，并且对病患生存质量产生不利影响［9］。在本文中，实验组与常规组总有效率分别是83.33%、64.29%，实验组与常规组复发率分别是7.14%、17.86%，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。实验组病患在首次手术治疗后2～12周内实施二次电切术治疗，可防止残留肿瘤向周围扩散，同时扩大切除面积以及深度，确保二次电切术后可有效降低残留肿瘤数量，因此实验组病患肿瘤复发率较低。本次研究中，手术后实验组病患在社会能力、生理职能、心理健康、生理能力、生活积极性、情感职能、机体疼痛以及总分方面得分均高于常规组（P＜0.05）。病患肿瘤得到有效切除，生存质量得到显著提升，增强病患生活积极性，促进其机体的恢复，因此病患生活质量水平有明显提高。在对复发以及未复发病患临床资料进行分析时发现，在二次治疗、肿瘤数量、肿瘤直径、肿瘤分期以及肿瘤分级方面差异有统计学意义。而通过Logistic回归分析，发现电切次数、肿瘤直径以及肿瘤分级是疾病复发的危险因素，电切次数、肿瘤直径以及肿瘤分期是疾病进展的危险因素。依据上述结果可以得出：①电切次数是导致疾病复发以及进展的危险因素，通常首次进行电切术治疗，由于受到肿瘤位置、手术视野清晰度等因素的影响而导致其肿瘤残留数量较多，实施二次电切术治疗后病患残留肿瘤数量有效降低［10］。②肿瘤直径，通常对于直径在30 mm以下的肿瘤，手术切除难度较小，有利于全部切除，但对于直径在30 cm以上的肿瘤，其体积较大，增加手术切除难度，并且切除后创面较大，极易发生大量出血情况而影响手术视野的清晰度，导致肿瘤被掩盖而残留在病患膀胱内［11］。③肿瘤分级，对于病理分级较高的肿瘤其分化程度较低，因此恶性程度较高，肿瘤极易出现扩散而影响手术切除效果［12］。④病理分期，临床有研究表明，在实施二次电切术时可明显观察到有残留肿瘤的存在，并且在残留肿瘤中大部分为T1期肿瘤，若未及时进行治疗，T1期肿瘤会逐渐向肌层浸润，并且其分期程度也逐渐增加［13］。

综上，非肌层浸润性膀胱癌病患实施二次电切术治疗可有效改善术后复发情况，提升手术治疗效果，由于手术后疾病复发以及进展受到多种因素的影响，因此临床医师在实施手术治疗时需重点考虑病患临床资料，并实施相应措施，从而降低疾病复发率。