成人胫骨近端骨纤维结构不良合并胫骨结节撕脱骨折6例

李 彬,陈华勇，邢文未，宝龙华，高 皓，朱 旭

胫骨结节撕脱骨折是一种严重的膝关节运动损伤，发病率较低，且多发于青少年，较少见于成年人，胫骨近端骨纤维结构不良合并胫骨结节撕脱骨折临床更为少见。我院2007-03至2018-11共收治6例成年胫骨近端骨纤维结构不良合并胫骨结节撕脱骨折患者，均采用切开复位、病灶清除、锚钉、接骨板等内固定治疗，疗效满意。

1 临床资料

1.1 一般资料 6例中，男2例，女4例，年龄25～56岁，平均41.2岁。致伤原因：2例不慎滑倒，3例下楼梯时踏空扭伤，1例骑车时跌伤；其中OgdenⅡB型3例，Ⅲ A型1例，Ⅲ B型2例。X线片及CT检查可见胫骨结节撕脱骨折，骨折块向上移位或髌骨上移；病灶沿胫骨长轴累及前、后侧皮质，呈偏心性、膨胀性生长；5 例病灶呈多房样改变,病灶内见不规则骨嵴,1 例呈单房样改变,病灶周围见硬化带，确诊为胫骨近端骨纤维结构不良合并胫骨结节撕脱骨折。所有患者既往均无明确的胫骨结节骨软骨炎病史。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 采用硬膜外或全身麻醉，根据手术切口附近皮肤情况，绕胫骨结节做前内或前外弧形切口，依次切开皮肤、皮下及筋膜，显露胫骨结节、髌韧带及髌腱附着点。术中见胫骨结节撕脱骨折(其中4例为粉碎骨折)，向近端回缩移位；髌骨上移，髌腱均有不同程度的部分损伤，扩张部及骨膜撕裂。4例原胫骨结节所在位置形成大小不等骨质缺损区，其下即为胫骨占位病灶；2例暴露病灶及周围正常骨组织后，按术前影像学检查结果，以钻头在病变骨皮质周围钻孔、开骨窗，暴露病灶。刮匙彻底刮除病灶内容物及硬化骨、增生纤维组织并送病检，术中见病变组织为实性，灰白、浅黄或微红的纤维组织，切开有沙砾感。清除病灶至干净后用无水乙醇烧灼，氟尿嘧啶针稀释后浸泡病灶15 min，无菌生理盐水冲洗，根据病灶大小植入自体髂骨或同种异体骨。胫骨外侧放置锁定钢板做固定兼支撑。清理胫骨结节骨折断端，切除较小的碎骨块，伸膝位将骨折解剖复位，打入克氏针临时固定或以7号丝线缝合牵引固定。采用锚钉固定胫骨结节远端骨质，锚钉缝线通过骨折块并收紧缝合髌韧带下端，修补缝合撕裂的骨膜及髌韧带。

1.2.2 术后处理 术后长腿石膏托固定患肢，采用屈膝10°～15°位。术后5～7 d，在患者能耐受的情况下开始行股四头肌等功能锻炼，术后3周内进行不负重功能锻炼。术后4～6周复查X线片，待骨痂生长后拆除石膏，行部分负重并行主动和被动屈膝功能锻炼，出院后每个月复查X线片1次，至骨折完全愈合。

1.3 疗效评定 (1) X线片复查结果：骨折愈合情况、植骨存活情况，病灶有无复发；(2)通过随访的方式，采用膝关节功能按HSS评分系统，从疼痛、功能、活动度、肌力、屈曲畸形、稳定性6个方面，对患者术后3、9、18个月进行评定，总分100分，85～100分为优，70～84分为良，60～69分为一般，<60分为差。

1.5 结果 6例患者均获得18个月随访，无1例复发，骨折均Ⅰ期愈合，愈合时间12～18周，平均15.5周；X线片未见移植骨吸收。HSS评分术后3个月为(62.3±10.3)分，术后9个月为(88.5±11.4)分，术后18个月为(89.1±11.2)分。术后9、18个月HSS评分明显高于术后3个月，差异有统计学意义(P<0.05),但术后9个月与术后18个月比较，差异无统计学意义。术后18个月HSS评分均>89分，膝关节屈伸活动好，活动范围平均可达120°，影像学资料见图1。

图1 胫骨近端膝关节撕脱骨折典型病例正位X线片

2 讨 论

较典型的胫骨结节撕脱骨折多发生于骨骼未成熟的青少年，男性较多[1]，成人由于骨骺已闭合，骨折多因高能量损伤所致，发生胫骨结节撕脱骨折较为少见。本组6例均因骨纤维结构不良合并胫骨结节撕脱骨折，且成年女性骨强度相对低于男性，骨纤维结构不良更易发生骨折，故女性病例人数多于男性。

髌韧带为股四头肌主要附着处，周围由支持带纤维向胫骨髁部延伸加强，构成完整的伸膝装置[2], 多数学者认为胫骨结节撕脱骨折是由于股四头肌猛烈牵拉所致[3]。根据骨折的X线表现，有学者将胫骨结节撕脱骨折分为Ⅰ～Ⅲ型[4]，Ogden等[5]将胫骨结节撕脱骨折Ⅰ～Ⅲ型各分为a、b 两个亚型，a 亚型无移位，b 亚型移位或粉碎，并提出2b和3b型者髌骨向近端回缩移位，同时髌韧带扩张部等组织常合并广泛的撕裂伤，其治疗关键是重建伸膝装置的完整性和恢复膝关节的稳定性。骨纤维结构不良好发于胫骨，胫骨中上段前侧皮质是常见发病部位，该病是由于纤维组织增生而取代正常骨髓和网状骨，最终导致骨骼变性和力学、生物学性能下降，发展至后期常并发病理性骨折。病灶清除、植骨内固定是主要治疗方法[6]，目的是清除病灶、增加强度、纠正生物力线。该病的手术治疗中常需要骨移植，而在骨性愈合前，坚强可靠的内固定是预防移植区域再骨折及骨不连的重要手段。

本组6例患者术后18个月HSS评分均>89分，与术后3个月比较有统计学意义，可见术后患者膝关节功能恢复良好。笔者认为与以下几点有关：(1)术中注意观察髌韧带扩张部的撕裂情况，并根据术中情况进行缝合修复；(2)使用锚钉使固定性可靠、抗牵拉强度得到提高。特别对较小碎骨块或粉碎性骨折，通过收紧缝合于骨块表面锚线，打结固定可起到张力带作用，使骨折块表面产生恒定压力，从而维持骨折固定稳定；同时对骨骺干扰小，对髌韧带无切割，在拆除内固定后仍有固定作用，有利于患者膝关节功能恢复及进行早期功能锻炼。(3)锁定钢板具有锁定和固定双重作用，锁定螺钉具有角度稳定性和内支架的结构, 其和钢板的扣锁形成一种框架结构,对植骨区域可以起到立体支撑的作用[7]，也对膝关节面进行了有效的支撑,从而提高了固定的稳定性；同时锁定钢板可减轻对骨折区域血管的压迫，改善了局部血供，有利于骨折愈合。

总之，我们运用手术切开复位、病灶清除、植骨、锚钉、锁定钢板等内固定治疗6例胫骨近端骨纤维结构不良合并胫骨结节撕脱骨折患者，固定可靠，效果好，预后佳，是一种可行的治疗方法。