麻醉方法对烟雾病患者脑血管搭桥手术术后早期认知功能的影响

张 晴，王立新，岳红丽，于 芸

1 对象与方法

1.1 对象 选择2015-05至2016-03在我院确诊为烟雾病并接受脑血管搭桥手术的患者74例，按就诊顺序进行编号，采用随机数字表法分为全静脉麻醉组(T组，36例)和吸入麻醉组(I组，38例)。纳入标准：(1)确诊为烟雾病并明确要行脑血管搭桥手术的患者；(2)年龄≥18岁；(3)文化程度小学以上；(4)术前患者及家属了解研究情况并签署知情同意书。排除标准：(1)术后7 d内行二次手术；(2)出现严重术后并发症；(3)合并严重心、肝、肾功能损害；(4)患者听力受损，不能配合神经功能检测。两组患者性别、年龄、体重等一般资料比较，差异无统计学意义(表1)。本研究经我院伦理委员会批准。

指标T组(n=36)I组(n=38)年龄(岁)47.2±0.6 45.3±0.8 性别(男/女)25/1126/12身高(m)1.70±0.061.71±0.05体重(kg)72.2±10.272.4±10.5手术时长(h)3.78±0.123.81±0.14

注：T组表示全静脉麻醉，I组为吸入麻醉

1.2 麻醉方法 麻醉诱导：患者入室后连接心电监护，均采用全身麻醉，麻醉诱导应用丙泊酚1.5 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，爱可松0.6 mg/kg。

麻醉维持：T组患者采用丙泊酚5～6 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.15～0.2 μg/(kg·min)持续泵注；I组麻醉维持采用七氟醚吸入，MAC值维持在0.7～1.0[6]；手术期间间断给予爱可松维持肌松，维持血压为基础血压的±20%，监测脑电双频指数(bispectral index，BIS)调控麻醉深度在40～60，呼气末二氧化碳监测维持在30～40 mmHg。

麻醉停药：手术结束后停止麻醉药的使用，待患者呼吸恢复，意识清醒后拔除气管导管。

1.3 观察指标 记录所有患者的一般情况和手术时长，在术前1 d和术后7 d分别进行认知功能评估。认知功能评估采用简明精神状态量表(mini-mentalstateexamination,MMSE)及蒙特利尔认知功能量表(Montreal cognitive assessment,MoCA)进行认知功能评估。MMSE量表包括定向力、记忆力、注意力、计算能力、回忆能力及语言能力的评估，总分30分。MoCA量表包括视空间能力、执行力、命名、记忆力、注意力、语言流畅性、延迟记忆、定向力及延迟记忆能力的评估，总分30分。为了避免主观偏倚，所有测试均由同一名经过认知量表测试培训的医师完成。

2 结 果

2.1 MMSE量表得分 两组患者手术治疗后7 d MMSE得分与术前比较均无统计学差异，两组患者之间比较差异无统计学意义(表2)。

评分T组(n=36)术前术后I组(n=38)术前术后MMSE总分27.46±2.8927.18±1.9027.58±2.1727.18±1.87定向力9.43±1.079.35±1.149.38±1.159.42±1.03记忆力2.92±0.272.97±0.162.95±0.192.93±0.21注意计算力4.14±1.253.92±1.313.98±1.273.93±1.38回忆力2.31±0.842.28±0.822.30±0.832.27±0.79命名能力1.97±0.161.96±0.201.97±0.151.97±0.17复述能力0.96±0.200.92±0.270.94±0.260.92±0.23三步命令1.00±0.001.00±0.001.00±0.001.00±0.00阅读能力2.93±0.252.95±0.282.96±0.232.94±0.27书写能力0.99±0.120.97±0.160.99±0.100.98±0.12结构能力0.81±0.390.85±0.360.83±0.370.85±0.33

注：T组表示全静脉麻醉，I组为吸入麻醉

2.2 MoCA量表得分 两组患者术后7 d记忆力较术前均有明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)，两组患者其他评分与术前比较均无统计学差异；两组患者之间术前及术后评分比较，差异均无统计学意义(表3)。

表3 两组烟雾病患者手术前后MoCA量表得分比较

注：T组表示全静脉麻醉，I组为吸入麻醉；与术前比较，①P<0.05

3 讨 论

烟雾病是一种脑缺血性难治性疾病，长期脑组织的缺血缺氧易引发神经元受损甚至死亡，大脑皮质参与认知部分的脑组织长期缺血缺氧会出现认知功能障碍，主要表现为注意力及额叶功能损害，语言及记忆力损害，且认知功能障碍呈现不均质性，常常影响患者的生活质量及社会交往[6，7]。研究发现，与同年龄对照组比较，因脑实质灌注不足，缺血型烟雾病患者认知功能中执行功能受损最为严重[8]。因此，临床上一般认为相对于非手术治疗，外科手术能够改善烟雾病引起的脑组织血流分布，从而改善脑组织缺血缺氧状态，达到改善认知的目的，提高患者生活质量[9]。

本研究结果显示，无论是全静脉麻醉还是吸入麻醉对术后早期记忆功能有明显改善，而其他认知功能无明显改变，一方面提示手术治疗可以在短期内改善患者的记忆功能；另一方面由此推断，记忆力是认知功能中较为敏感的指标，可能是较早出现改善的因素，但是后续的研究有待进一步证实。也有相关研究显示，脑血管搭桥手术术后6个月存在认知功能的明显改善[10]，与本研究的结论一致。

既往有研究发现，全身麻醉可引起认知功能降低[11]，尤其在心脏手术、大型骨科手术、急诊创伤手术及老年患者中高发。有研究发现，在矫形手术中，全静脉麻醉和吸入麻醉对术后认知损伤并没有明显的差异[12]。烟雾病患者行血管搭桥手术所需手术时间较短，创伤较清，术中需要严格控制血流动力学平稳，因此此类手术患者均采用全身麻醉。目前，全身麻醉的两种常见方式为全静脉麻醉和吸入全麻。有研究表明，异丙酚可增加烟雾病缺血区的血流灌注，有助于维持脑氧供需平衡，而吸入性麻醉药如异氟醚、七氟醚等存在脑内窃血的可能，增加循环缺血的风险[13，14]。而两种麻醉药对于术后早期认知的研究相对较少，因此，本研究观察全静脉麻醉和吸入麻醉用于血管搭桥手术是否影响早期认知。本研究结果显示手术前后仅对记忆功能产生明显影响，而二者之间比较未见明显差异，可以认为无论是全静脉麻醉还是吸入麻醉均可安全应用于脑血管搭桥手术。

本研究采用MMSE和MoCA两个量表对患者认知功能进行评估，其目的是提高诊断的准确性。MMSE量表是认知功能筛查的首选量表，简单易行，能全面、准确、迅速地反映被试智力状态及认知功能缺损程度。既往很多关于认知的研究均采用MMSE或MoCA量表，增加了研究的可比性，但是联合应用两个量表进行认知测评的研究并不多见，本研究联合应用两个量表，也属创新之作。结果显示，MoCA量表对于诊断轻度认知功能损伤具有较高的敏感性，尤其对于血管性认知功能损伤具有更大的临床意义，对比MMSE，MoCA具有更高的灵敏度。本研究中，对于手术前后的记忆功能，MMSE检测并未发现明显差异，而MoCA存在明显的差异，进一步验证了MoCA比MMSE具有更高的敏感性。联合应用MMSE和MoCA可以进一步提高检测的准确度，此种方式进行认知评估的方法也值得推广应用。

本研究存在一定的局限性，患者例数偏少，认知评估的时间周期较短等，这些问题可能会影响试验的结果，但是本研究的结果仍然可以反映一部分问题，后续的课题设计可以增加样本量及观察周期，有待进一步研究。

总之，脑血管搭桥手术对患者早期记忆功能有明显改善；全静脉麻醉和吸入麻醉对脑血管搭桥手术术后早期认知功能的影响无明显差异。