规范化疼痛管理在先天性心脏病患儿外科术后疼痛中的应用

郝英 母海波

（泰达国际心血管病医院，天津 300457）

疼痛是婴幼儿和儿童均具备的一种主观感受[1]，已成为近年来医学界普遍关注的领域。由于儿童机体容易发生强烈的免疫反应，并且缺乏中枢神经的抑制等原因，儿童可能感受到比成人更剧烈的疼痛[2]。目前外科手术是先心病患儿一项必要的治疗措施，大部分患儿需要依靠手术治疗才能长期存活，其中多数为外科开胸手术。胸骨正中切口会完全劈开胸骨，侧切口须撑开肋间隙或切断肋骨，对胸部肌肉及神经损伤大[3]，术后切口及多种侵入性操作往往引起患儿明显疼痛，并出现一系列复杂的生理心理反应，不仅给患儿带来痛苦，而且由于疾病特点疼痛更容易引起循环系统功能异常、肺部并发症等不良后果，延长恢复时间，增加医疗费用[4]。目前大多数西方国家术后患儿疼痛评估方案和临床指导已广泛存在，但我国还没有相关的临床规范，患儿疼痛管理还未得到临床医护人员重视[5]，儿科疼痛管理的临床实践效果仍然不理想[6]，我科自2018年7月开展先心病外科术后疼痛规范化管理方案，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我科2018年2月至5月心脏外科手术患儿51例为对照组，2018年7月至10月心脏外科手术患儿50例为观察组，患儿皆无内科介入手术适应证，均行心脏外科手术治疗干预。两组患儿病情、病种、年龄、性别、体重等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本项研究排除合并其他系统严重并发症患儿、术后严重并发症患儿、有慢性疼痛存在、患儿及家属拒绝参与本项研究。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用传统的儿童心脏外科术后护理常规，遵医嘱进行术后护理。不常规给予吗啡镇痛治疗，每班评估1次疼痛，遵医嘱使用止痛药物，如静脉给药，给药后半小时复评疼痛，如口服给药，给药后1 h复评疼痛。观察用药效果及副作用，给予患儿及家属常规的心理护理及相关术后的健康教育。

1.2.2 观察组 在常规护理的基础上采用术后规范化疼痛管理。

1.2.2.1 成立疼痛管理小组 由麻醉医生、麻醉护士、临床医生、临床护士、药剂师、社会心理教育人员（SPE）等成员组成。麻醉医生及麻醉护士给予提供疼痛管理操作咨询、建议及相应技术支持，如气道管理的相关培训等，临床医生及护士给予患儿围手术期的规范化疼痛管理，评估患儿疼痛情况，积极采取镇痛措施，做好家属疼痛相关教育，药剂师每日参与患儿查房，调整相关镇痛用药，SPE给予家属及患儿心理支持，采用心理疏导、分散注意力等非药物手段缓解患儿主观疼痛。

1.2.2.2 组织科室全员培训 科室全体成员进行系统的疼痛教育，包括疼痛概述、疼痛管理的重要性、急慢性疼痛对危重患儿的影响、疼痛评估工具、用药及相应的用药观察、预防性镇痛、撤药流程及戒断评估、镇痛过程中的应急抢救、心理支持方法、非药物镇痛的方法等，把药物镇痛、疼痛评估工具和最新疼痛实践指南的应用等作为重难点教育内容。除理论授课以外，经验交流、个案查房、应急模拟演练、网络学习等形式也是团队成员获得疼痛知识的有效途径。通过培训更新镇痛理念，转变疼痛管理思维模式，全员经培训考核均合格后方可开始本项研究。

1.2.2.3 规范科室疼痛管理原则 预防性镇痛、正确评估、药物及非药物联合镇痛模式、规范撤药、家属参与的疼痛管理。

1.2.2.4 更新疼痛管理规定及流程 疼痛管理小组成员查阅文献，对疼痛评估时机进行更新：入院时对患儿进行疼痛评估；疼痛时即刻评估；术后带引流管患儿每4 h 1次疼痛评估；给予止痛药后药物起效峰值评估：口服给药后1 h，静脉给药后半小时要进行疼痛评估；拔除引流管前后进行疼痛评估；术后拔除有创置管且评分为轻度疼痛者（疼痛评分1～3分）或无痛者每8 h进行1次疼痛评估。

1.2.2.5 疼痛评估工具的使用 护士根据不同年龄、不同人群、不同状态选定不同的、最适宜的评估工具，做到全面、客观、动态的评估。CRLES困难评估法用于机械通气的患儿；长海痛尺数字评估法用于能正常交流有一定理解力的患儿 （一般为7岁以上），护士先向患儿解释数字1到10代表的意义，然后让患儿自己选择疼痛程度；面部表情评估法用于能正常交流有一定理解力的患儿（一般为5～12岁），让患儿自己选择与其疼痛程度相对应的脸谱；FLACC评分法用于2月～7岁或7岁以上有发育迟缓的患儿；NIPS评分法用于足月新生儿至出生后1岁；PIPPS评分法用于早产儿至出生后2个月的患儿；改良FLACC评分法用于有家属陪伴的患儿，护士向家属讲解评分表意义，让家属参与患儿疼痛的评估。

1.2.2.6 药物镇痛 术后根据疼痛评估情况常规静脉泵入阿片类镇痛药物吗啡10～40 μg/kg·h,直至拔除胸引管后减停，口服非甾体抗炎药物泰诺林0.1 mL/kg,q 4 h,3～5天,联合镇痛，用药过程中密切观察患儿的生命体征、呼吸、消化系统、神经系统的反应，如有异常情况及时通知医生给予相应的处理，如出现严重呼吸抑制则通知麻醉医生及麻醉护士对患儿进行呼吸道管理及支持，确保患儿用药过程安全。

1.2.2.7 规范撤药流程 为避免阿片类镇痛药物突然停药或停药过快造成的戒断症状，严格规范撤药流程：阿片类药物应用≥5天且＜10天，患儿＞6个月，每24 h减原始剂量的20%，如阿片类药物应用＞10天，或患儿≤6个月使用＞5天，每24 h减原始剂量的10%，在撤药时每个班次下班前使用WAT-1戒断评估表对患儿进行评估，如评分＞3分或持续上升时，考虑有戒断症状，通知医生及药剂师重新调整减药计划，根据患儿情况或将药物剂量恢复至前24 h的用药剂量，确保症状缓解，维持24 h再重新减药，或减慢减药速度每24 h减原始剂量的5%，或每48 h减原始剂量的10%，保证减药过程患儿舒适且安全。

1.2.2.8 预防性镇痛 在有创操作前预防性使用镇痛药物进行疼痛管理，如在静脉采血或留置针置入前在穿刺部位涂抹表面麻醉剂来减轻穿刺疼痛，在带引流管转运前或拔除引流管操作前静脉给予单剂量吗啡镇痛，使患儿在相对无痛的环境下接受有创操作。

1.2.2.9 采用多种非药物干预方法减轻患儿主观疼痛感 团队中SPE成员日常采用治疗性游戏的方法，引导患儿在游戏中熟悉各种操作性设备耗材，如体格检查需要的听诊器，采血用的采血针，各种注射用的注射器，发药用的药箱等，减少或消除患儿对这些设备耗材的陌生感及恐惧感。进行有创操作时给予患儿个性化干预方法：新生儿采取口服糖水止痛，对于1岁以上没有禁忌的患儿给予发放棒棒糖，另外针对不同的患儿个性化选择吹泡泡、看动画、听音乐、玩游戏等方式来分散患儿的注意力。操作后采用奖励贴纸等小礼物的方法，鼓励患儿，减轻主观疼痛感。

1.2.2.10 家属参与疼痛评估 针对家属及6岁以上患儿SPE成员会在术前进行疼痛评估方法的教育，使他们对术后疼痛有一个正确的认识，对术后家属参与疼痛控制打下了良好的基础。另外针对家长和患儿，SPE与护士合作制作了生动形象的宣教娃娃，按照患儿术后的情况在玩具娃娃的身上安装引流瓶、中心静脉导管、外周静脉留置针、胃管、尿管等物品，手术前使用宣教娃娃及视频图片资料对术后患儿所面临的环境、人员及本身情况对家属及年龄大的患儿进行讲解，使患儿及家属对手术后的情况有一个正确认知。术后有家属陪护的患儿，按照以家庭为中心的诊疗理念，将家属纳入到疼痛管理当中，让家属参与评估与管理，使疼痛评估结果更加客观准确。

1.2.2.11 将疼痛管理纳入科室管理监测指标进行监管 将疼痛评估工具的正确使用率、评估时机正确率及拔管前疼痛干预率纳入科室敏感指标进行监管，从而更好的控制疼痛管理的规范化落实，更好的进行质量的提升与改进。

1.3 观察指标 严格按照不同评估工具的适用范围及使用方法，按照不同评估工具所涉及的观察指标，通过观察脸部表情、体位活动、啼哭、血压、心率等各种行为和生理指标变化评估其是否处于痛苦之中，评估患儿疼痛级别。所有评估量表疼痛评分分级相同，1～3 分为轻度疼痛，4～7 分为中度疼痛，8～10 分为重度疼痛。对比两组患儿术后24 h、72 h疼痛评分、患儿家属满意率。患儿家属满意率调查表内容结合我院住院患者满意度调查问卷内容进行设计，内容包括：您对病房医务人员的服务是否满意；您对病房医务人员的操作是否满意；当您的孩子出现疼痛的情况，医务人员是否尽力帮您的孩子缓解；您对孩子的疼痛控制效果是否满意。选项包括满意、不满意两个选项。

1.4 统计学方法 运用SPSS 18.0统计学软件处理数据，两组基线数据比较，性别采用χ2检验，体重以（±s）表示，采用t检验,年龄不合符正态分布采用中位数及四分位数表示，比较采用Mann-Whitney U检验，病种采用非参数检验的两样本秩和检验。两组疼痛评分采用中位数及四分位数表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验，两组家属满意率比较采用Fisher确切计算概率法，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 两组患儿性别、年龄、体重、病种等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组基线数据分析

2.2 两组疼痛评分 护理前两组疼痛评分，差异无统计学意义（P＞0.05），术后 24 h、72 h 观察组疼痛评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

表 2 两组疼痛程度评估[分，M（P25，P75）]

2.3 两组家属满意率比较 观察组家属满意率高于对照组家属，差异有统计学意义（P＜0.01），见表3。

3 讨论

3.1 规范化疼痛管理可减低患儿术后疼痛 本研究显示，规范化疼痛管理落实之前，医护人员对患儿的疼痛评估多为主观评估，对于疼痛的管理多为患儿出现症状之后的对症处理，对患儿和家属的相关教育常缺失，对家属及患儿的心理干预不足。通过规范疼痛管理流程，完善疼痛评估体系，多学科多团队有效合作，药物及非药物干预方法相结合的疼痛管理手段及规范化撤药流程，家属参与疼痛管理等措施，建立先心病患儿外科术后疼痛规范化管理模式并有效落实。观察组患儿术后24 h、72 h疼痛评分均低于对照组（P＜0.05）。心外科手术常伴有急性、剧烈的疼痛，对全身各系统（包括中枢神经、交感神经等）产生影响，术后疼痛可引起血压升高、心动过速、呼吸衰竭等不良事件[7]。此管理流程有效的帮助患儿控制疼痛，提高了术后患儿的舒适度，对促进患儿内环境的平衡和稳定，保证患儿安全有重要意义。

表3 两组家属满意率比较

3.2 规范化疼痛管理可提高患儿家属满意率 先心病患儿外科术后将经历一定程度的疼痛，通过规范化疼痛管理，医护人员对患儿疼痛给予客观、量化及准确的评估，采用超前、个性化、多模式的镇痛方案，以患儿为中心多学科多团队合作，及时解除患儿痛苦。对家属及患儿实行标准化、专业化的疼痛教育，积极关注患儿及家属的心理，同时让家属参与到疼痛管理中，减轻家属紧张焦虑的情绪，提高其对护理的满意率，规范化管理模式落实后观察组家属满意率高于对照组，说明疼痛管理不但提高患儿术后舒适度，减少因疼痛带来的病情变化，对提高护理服务质量，改善护患关系，可提高患儿家属满意率也有重要意义。

4 小结

术后疼痛几乎是所有术后患儿都要面临的问题，加上部分镇痛药物在小儿使用受到限制或者对药物不良反应的过度担心，造成小儿术后疼痛被忽视，不仅增加患儿的痛苦，而且影响疾病的治疗与康复[8]。规范化疼痛管理模式在先心病患儿外科术后疼痛管理中的应用，有效的缓解了患儿的痛苦，提高了家属满意率，促进患儿恢复。