行动体验式心理健康教育对老年糖尿病合并心力衰竭患者心理应激的影响

梁晓娜

（天津医科大学第二医院，天津 300211）

糖尿病是心力衰竭的危险因素，目前认为，糖尿病患者发生充血性心力衰竭的风险明显增大[1]。据报道[2]，糖尿病患者中心力衰竭发病率已达12%，是非糖尿病患者发病率的2倍。对糖尿病合并心力衰竭患者而言，有效的自我管理是稳定控制血糖的重要前提，如何通过有效的健康教育帮助患者掌握相关知识并加强自我管理引起了学者们的重视。另外，有研究[3]发现，糖尿病合并心力衰竭患者存在明显心理应激，如何有效减轻其心理应激也值得关注。行动体验式护理指通过特定的方法模拟可能发生的不良事件，使患者直观感受，从而主动积极参与医护工作，以往多采取情景模拟方式，但患者代入感有限，且目前缺少有关行动体验式护理的相关研究。本文对76例老年2型糖尿病合并心力衰竭患者予以行动体验式心理健康教育，以探讨行动体验式心理健康教育的效果及对心理应激的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 纳入标准 ①首次住院的2型糖尿病患者，符合《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》[4]中诊断标准；②经X胸片、心电图、心脏超声多普勒确诊为心力衰竭，NYHA心功能分级Ⅱ、Ⅲ级；③年龄＞60岁；④具备基本沟通与理解能力；⑤签署知情同意书。

1.1.2 排除标准 ①伴心肌病者；②糖耐量异常与空腹血糖受损者；③伴糖尿病酮症酸或乳酸酸中毒等并发症者；④伴意识障碍者；⑤有脑血管意外史者；⑥器官移植者；⑦伴脏器功能不全者；⑧伴血液与免疫系统、内分泌疾病、恶性肿瘤者。

1.1.3 临床资料 本文为前瞻性研究，获医院伦理委员会批准。共入组152例患者，来源于本院2015年2月至2018年12月收治的老年2型糖尿病合并心力衰竭患者。其中男94例、女58例；年龄61～78岁，平均（64.63±4.67）岁；糖尿病病程 3～12 年，平均（7.39±1.33）年；68例合并冠心病、60例合并高血压、40例合并高血脂。按随机数字表分为观察组与对照组，各76例。2组一般资料的差异无统计学意义，具有可比性（P>0.05）。 见表 1。

1.2 方法

1.2.1 对照组采取常规健康教育 ①集体授课：每周一上午10：00，在糖尿病教育室举行糖尿病合并心力衰竭的健康教育讲座，采取“三人行”方式，即3个人组成一个小组，讲座内容包括提供血糖控制方法、糖尿病并发症的预防、心力衰竭发病机理、症状和体征、降糖药与强心利尿剂的使用、血糖与尿量监测、合理运动与休息等。每次1 h，1次/周，干预2个月，共8次。②个体指导：由责任护士为患者提供血糖与尿量监测、用药及自我管理、饮食、运动等方面的指导，发放健康教育材料。30分钟/次、2周1次，共4次。

1.2.2 观察组采取行动体验式心理健康教育 ①饮食干预体验：邀请1名营养治疗师，准备牛奶、鸡蛋、豆浆、包子、豆皮、牛肉面、玉米、红薯、馒头、面窝、油条等食物及苹果、葡萄、橘子等水果。活动共举行2次，第1次由患者根据自身喜好自行选择食物；第2次由营养治疗师根据患者病情及营养状况为患者搭配食物。1次/周。活动开始前由1名护士检测所有患者的空腹血糖及体重并记录，另1名护士计算患者食物的总热卡并检测餐后2 h血糖水平。在饭后至检测餐后2 h血糖之间的空挡，由营养治疗师进行糖尿病饮食讲座，鼓励患者向营养治疗师提问，糖尿病专科护士参与讨论交流。后将患者进餐前与进餐2 h后的血糖检测结果与食用食物的总热卡以卡片形式发放给患者，由专科护士以小组形式（1名护士对应9～10名患者）对患者进行健康教育，结合饮食课堂的实施引导患者掌握糖尿病饮食相关知识。②糖尿病并发症体验：帮助患者佩戴特制毛玻璃镜片眼镜，在确保安全前提下行走3～5 min（视网膜病变），一侧肢体绑在轮椅上，活动3～5 min后完成站立、写字等动作（肢体动脉病变症状与下肢静脉血栓形成体验），用牙刷轻刷患者双足，让其感受足部接触冰块前与接触5 min后的感觉异同（神经病变体验）。体验时间约1 h，完毕后由专科护士进行糖尿病并发症预防的健康教育，共1次。③心力衰竭干预体验：心力衰竭的发生会严重影响患者的体力与活动量，可开展 “回顾过去”的主题活动，鼓励患者回顾心力衰竭发生前参加过的运动项目与活动及以往的体力情况，帮助患者从自身情况体验心力衰竭对自身的影响。同时结合患者实际情况进行体验测试，并制定个性化康复训练，提高患者训练依从性。④集体授课与个体指导：健康教育内容、频率与对照组相同。两组所有干预措施均在院内进行，患者出院后由责任护士提前告知患者时间并确认患者可返院参加。

表1 两组一般资料的比较

1.3 观察指标

1.3.1 血糖水平 分别于两组干预前、干预2个月后检测空腹血糖（FPG）、餐后 2 h 血糖（PG2h）、糖化血红蛋白（HbA1c）。

1.3.2 心理应激指标 分别于两组干预前、出院前采取 5 mL 空腹静脉血，离心（3 000 r/min，15 min）后用化学发光免疫分析法测定去甲肾上腺素（NE）、肾上腺素（E）与皮质醇（Cr）。

1.3.3 自我管理效能 分别于干预前后采用自我管理知识、态度、行为评价量表（KAB）[5]进行评估，该量表由国内学者王文绢编制，量表信度0.83，效度0.87。KAB共包括知识、态度与行为3个评价分量表。其中知识评价分量表采用3级评分法，每项0～2分，部分选项有3分，共0～100分，评分越高，疾病知识掌握越充分；态度评价分量表采用5级评分法，每项1～5分，共16～80分，评分越低态度越好；行为评价分量表采用5级评分法，每项1～5分，共33～165分，评分越高行为越有利。由责任护士将量表内容打印出来并对患者进行统一量表评估，患者不理解量表内容时由责任护士进行无任何倾向的解释说明，患者完成量表调查内容后由护士收集量表并汇总数据。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件处理数据，计量资料用(±s)表示，比较采取t检验；计数资料采取χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后血糖水平的比较 两组干预前的FPG、PG2h与HbA1c的差异无统计学意义（P>0.05）。干预2个月后，两组的FPG、PG2h与HbA1c均较干预前降低（P<0.05）。观察组干预2个月后FPG、PG2h与HbA1c低于对照组（P<0.05）。见表2。

2.2 两组干预前后自我管理效能的比较 两组干预前KAB疾病知识、态度、行为评分的差异无统计学意义（P>0.05）。两组干预2个月后的KAB疾病知识与行为评分均较干预前升高、KAB态度评分较干预前降低（P<0.05）。观察组干预后的KAB疾病知识与行为评分高于对照组，态度评分低于对照组（P<0.05）。见表3。

2.3 两组干预前后心理应激指标的比较 两组干预前血清NE、E、Cr水平的差异无统计学意义 （P>0.05）。干预2个月后，两组的血清NE、E、Cr均较干预前降低（P<0.05）。观察组干预后的血清 NE、E、Cr低于对照组（P<0.05）。 见表 4。

3 讨论

3.1 行动体验式心理健康教育对血糖控制效果的影响 本研究中，两组经过2个月的健康教育后，FPG、PG2h与HbA1c均较干预前降低，其中观察组FPG、PG2h与HbA1c低于对照组，提示行动体验式健康教育对患者的血糖控制效果更理想。常规糖尿病饮食教育通常是帮助患者了解总热量计算方法，结合三大营养素比例计算食物份量，程序繁琐，且健康教育过程中多是单调的图片与枯燥的理论知识，增加了患者的理解难度，也无法引起患者对饮食控制的共鸣。有研究提出[6，7]，在糖尿病合并心力衰竭患者的健康教育中，取得患者主动合作是获得良好教育效果的重要前提。本研究观察组所采取的行动体验式健康教育开展了体验式饮食课堂，将以往健康教育过程中的图片变成具体的各种食物，且前后共开展2次，第1次由患者自主选择食物并检测餐前与餐后的血糖变化。第2次由营养师结合患者喜好为其搭配食物，并再次检测用餐前后的血糖变化。在该过程中，患者会充分感受到饮食对血糖控制的重要性，当发现营养治疗师搭配的食物不仅科学、营养，同时还可最大限度的减少餐后血糖的升高时，就会勾起患者对饮食搭配的兴趣，再适时进行健康教育，更易引起患者共鸣[8]。由糖尿病专科护士及时反馈参与者的发言，及时纠正偏差，引导患者掌握更多的知识，清楚了解饮食对血糖控制的重要作用，从而自觉调整饮食[9]，更好地控制血糖。

表2 两组血糖水平的比较（±s）

表2 两组血糖水平的比较（±s）

组别 例数 FPG（mmol/L） PG2h（mmol/L） HbA1c（%） t P干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后观察组 76 12.46±3.91 8.21±1.89 15.53±4.11 9.54±1.95 13.99±4.157.60±1.57 12.555 ＜0.001对照组 76 12.57±4.20 16.42±4.07 16.16±4.22 12.02±3.87 14.19±4.338.44±1.66 10.810 ＜0.001 t 0.167 15.950 0.932 4.989 0.291 3.205 P 0.868 ＜0.001 0.353 ＜0.001 0.772 0.002 t P t P 8.531 5.739＜0.001＜0.001 11.479 6.303＜0.001＜0.001

表3 两组KAB评分的比较（分，±s）

表3 两组KAB评分的比较（分，±s）

组别 例数 疾病知识 t P 态度 t P 行为 t P干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后观察组 76 44.01±4.89 65.62±7.85 20.370 ＜0.001 51.22±7.39 24.32±6.02 24.603 ＜0.001 75.31±16.14 123.19±18.78 16.856 ＜0.001对照组 76 43.65±4.97 60.15±6.88 16.948 ＜0.001 49.29±8.55 28.10±5.94 17.744 ＜0.001 76.19±16.30 114.14±15.22 14.835 ＜0.001 t 0.450 4.568 1.489 3.896 0.334 3.264 P 0.653 ＜0.001 0.139 ＜0.001 0.739 0.001

表 4 两组血清 NE、E、Cr水平的比较（±s）

表 4 两组血清 NE、E、Cr水平的比较（±s）

组别 例数 NE（nmol/L） t P E（pmol/L） Cr（ng/ml） t P干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后观察组 76 4.83±1.21 1.55±0.44 22.209 ＜0.001 759.85±157.75 298.65±60.22 352.25±60.01 180.19±42.27 20.435 ＜0.001对照组 76 4.90±1.32 1.86±0.50 18.776 ＜0.001 741.68±133.01 331.02±72.10 348.17±54.67 208.08±51.66 16.237 ＜0.001 t 0.341 4.058 0.768 3.004 0.438 3.643 P 0.734 ＜0.001 0.444 0.003 0.662 0.000 t P 23.811 23.663＜0.001＜0.001

3.2 行动体验式心理健康教育对自我管理效能的影响 糖尿病与心力衰竭均对患者有一定的自我管理与治疗要求，如需自觉进行饮食控制与运动，自觉定期用药等[10]。要使患者在健康教育下掌握相关知识与技能不难，但要想让患者严格按医嘱执行则较为困难。传统健康教育以教育者为主体，多通过集体授课的方式进行说教灌输式健康教育，忽略了主动参与重要性，难以调动患者自我健康照顾的潜能及责任[11]。行动体验式健康教育让患者体验视觉模糊的视网膜病变（糖尿病并发症）与巩膜黄染（心力衰竭并发症）。此外还包括肢体动脉病变症状与下肢静脉血栓形成体验，可让患者清晰的感知糖尿病与心力衰竭恶化后带来的严重后果及对患者生活与身心造成的伤害，由此警醒患者不应完全依赖医护人员的照顾，自己也应对自己的身体负责，进行自我管理与约束，最终激发患者自我照顾的潜能与责任感，从而提高自我管理效能。

3.3 行动体验式心理健康教育对心理应激的影响 糖尿病合并心力衰竭不仅严重影响患者日常饮食与活动，且通常病程长，需长期坚持服药，易使患者产生焦虑、恐惧、抑郁等不良情绪，形成心理应激[12]。轻度应激时会引起血清学指标如血清E、NE、Cr等水平的变化，应激过渡时就会引起损伤。目前，临床将造成应激的应激源分为3类，包括环境因素、机体内在因素与心理因素，其中机体内在因素是主要应激原之一[13]。有研究称[14]，心理应激是常见应激源之一，终末期心力衰竭患者出现明显的呼吸困难、乏力、心慌、尿少甚至咯血等症状，反映出机体肺循环与体循环淤血、心输出量不足。这些症状的出现往往会引起患者的心理恐慌，形成应激信号，激活机体交感神经-肾上腺髓质系统。研究发现[15]，心衰患者多存在心理应激，使儿茶酚胺大量分泌，NE、E、Cr释放量可高出正常状态的20～50倍。本研究中，两组患者干预前的血清NE、E、Cr均处于偏高水平，与以往报道结果相符[16]。干预后，两组血清NE、E、Cr均有不同幅度下降，其中观察组下降幅度更大，这与行动体验式心理健康教育更有效地消除了患者对疾病的恐惧有关。结合本研究，笔者认为，行动体验式心理健康教育可帮助患者在参与过程中建立自信，良好的医疗照护与自我管理可有效控制病情，同时行动体验式健康教育也能让患者充分认识到相关医护人员的专业性及对患者的关爱之情，增强患者对医护人员的信任，从而缓解自身恐惧，使心理应激得以减轻。

综上所述，行动体验式心理健康教育用于老年2型糖尿病合并心力衰竭患者可有效强化患者血糖控制效果，并激发患者自我管理的潜能与责任感，增强患者对医护人员的信任，减轻院内心理应激。