眼眶内动静脉瘘2例

曾 实 杨东虹 杨华江 徐伦山 易 良

1 病例资料

病例1：56岁男性，因右眼酸胀伴眼球突出8个月入院。入院体格检查：右眼球结膜血管怒张（图1A），角膜透明，眼球外突；双侧瞳孔等大正圆，直径3 mm，对光反射灵敏；眼底小瞳下未见明显异常；眼压右眼24 mmHg、左眼15.4 mmHg；OD 1.0，OS0.8。眼部AB超声：双眼玻璃体浑浊，右眼血管异常回声（颈动脉海绵窦瘘？）；右眼眼外肌增粗待查。血管造影确认右侧眼眶内动静脉瘘（图1B），采用经静脉入路，因微导管超选眼动脉造影发现眼动脉近端与眼上静脉形成瘘后远端仍供应视网膜，若采用动脉入路，栓塞材料返流影响眼动脉的风险很高，同时眼动脉开口成锐角急弯、瘘口的供血动脉非常细小，均导致超选困难。6F导引导管在0.35导丝引导下超选至右侧面静脉起始部，Transend-10微导丝引导Echelon-10微导管经面静脉-内眦静脉-上睑静脉-眼上静脉到达瘘口附近，放置3枚AXIUM-HELIX系列弹簧圈。术中即刻造影示瘘口闭塞完全（图1D）。术后1周右眼球结膜充血明显缓解（图1C）。

病例2：52岁男性，因右眼外凸伴球结膜充血11个月入院。入院体格检查：右侧颞部可闻及血管杂音，右眼球外凸，表面张力高，右眼球结膜充血水肿明显，右眼向上、向外活动轻度受限；双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，对光反射灵敏；OD 0.8+3，OS1.0-2。眼部AB超声：双眼玻璃体混浊，右眼颈动脉海绵窦瘘？眼眶磁共振平扫+增强示右侧眼上静脉增粗，考虑颈内动脉海绵窦瘘。血管造影确认右侧眶内动静脉瘘（图2A、2B），同样选择经静脉入路，Synchro-10微导丝导引Echelon-10微导管经面静脉-内眦静脉-眼上静脉到达瘘口，放置1枚AXIUM-3D系列弹簧圈，再注入ONYX 18胶0.3 ml，术中即刻造影示瘘口闭塞完全（图2C）。术后6个月右眼轻微外凸，右眼球结膜无充血；复查造影示右侧眼眶内动静脉瘘未显影（图2D）。

2 讨论

眼眶内动静脉瘘与颈内动脉海绵窦瘘的眼部表现类似，如突眼、复视、球结膜水肿、视力下降、眼球运动障碍等，可能是海绵窦内增加的压力通过眼上、眼下静脉传导至眼眶所致。而继发于眼眶内动静脉瘘的眼静脉血栓也很常见。目前，眼眶内动静脉瘘的影像学与血流病因学特点尚不清楚。有学者认为眼动脉末梢动脉瘤破裂出血漏入邻近的眼静脉被认为是自发性眶内动静脉瘘的可能病因。外伤性眼眶内动静脉瘘的自然转归偏良性，而自发性瘘未见自愈者，均需外科治疗。本文两例均为自发性瘘，进行性加重，手术指征明确，术后即刻疗效良好，但长期疗效有待进一步随访。

眼眶内动静脉瘘为低流量瘘，很少危及病人生命，部分可能从保守治疗中获益，若出现明显神经系统症状或视力进行性下降时，闭塞瘘口仍为首选。眼眶内的瘘管由滋养眼眶的动脉供血，包括眼动脉、脑膜中动脉、内上颌动脉和面动脉等，通过眼上或眼内静脉引流。外科治疗方式有多种，但现有文献均为个案报告。近年来，随着血管内治疗技术的不断进步、介入材料的不断改进，使其逐渐成为治疗此类疾病的首选。本文两例均未采用动脉入路，主要担心造成视网膜中央动脉的误栓，同时术中造影见瘘供血动脉细小，经动脉超选瘘口、微导管进入瘘口内非常困难；而经面静脉入路的难点在于内眦角静脉的解剖学急弯结构，经微导丝反复尝试（耗时长），才得以通过最终成功闭塞瘘口。本文两例均计划采用ONYX胶+弹簧圈模式进行闭塞。，其中1例由于填塞弹簧圈后瘘口不再显影，故未使用ONYX胶，密切随访。单纯使用弹簧圈闭塞瘘口一般不予推荐，有增加瘘复发的风险。