社区早期慢性肾脏病患者肾功能与血糖控制现状及其相关性▲

王 芳 刁永书 黄肖容 马登艳

(四川大学华西医院肾脏内科，四川省成都市 610041，电子邮箱：1106776800@qq.com)

慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)具有患病率高、疾病知晓率低、预后差和医疗费用高等特点，是继心脑血管疾病、糖尿病和恶性肿瘤之后，又一严重危害人类健康的疾病，已成为严重的公共卫生问题。近年来，CKD患病率逐年上升，全球一般人群患病率达14.3%，我国18岁以上人群患病率为10.8%，其中1～3期CKD患者占全部CKD患者99%以上[1-2]。CKD起病隐匿，患者长期处于无症状阶段，许多患者在CKD终末期才被初次确诊，若不采取适当的干预措施，将进展为终末期肾病，须接受血液透析、肾移植等替代治疗。CKD并发症发生率、死亡率和医疗费用高[3]，不仅给我国的医疗卫生和经济带来极大负担，也严重影响患者的生活质量。CKD的病因较多，其中由糖尿病引起的CKD发病率逐年升高[4]。而空腹血糖水平可预测糖尿病的发生，糖尿病前期与CKD独立相关[5]。研究显示，血糖异常与CKD的患病率相关[6]；社区居民空腹血糖水平与肾小球滤过率估测值(estimated glomerular filtration rate,eGFR)相关[7]。因此，提高社区居民血糖异常的检出率和血糖管理水平、及时采取干预措施对防治CKD具有重要意义。但目前国内尚未有关于早期CKD患者肾功能与血糖异常关系的研究。本研究探讨社区早期CKD患者肾功能和血糖的控制现状以及两者的关系，为对血糖异常人群进行早期常规肾脏病筛查和干预提供参考依据。

1 对象和方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法于2015年12月至2016年4月在成都市3个社区卫生服务中心抽取早期(1～3期)CKD患者进行调查。纳入标准：(1)早期CKD的诊断符合美国肾脏病预后质量倡议临床指南中的标准[8]；(2)年龄≥18岁；(3)意识清楚，无精神或认知障碍；(4)能够有效沟通交流。排除标准：(1)已接受血液透析治疗或肾移植者；(2)病情危重不能完成研究者；(3)拒绝参与本研究或已参与其他研究项目者。本研究共发放120份问卷，回收有效问卷116份，回收有效率96.7%。最终纳入116例患者作为研究对象。所有研究对象均自愿参与本研究并签署知情同意书。

1.2 调查方法 调查员采用由项目组自行设计并经过专家修改而成的问卷，以面对面方式进行访谈，收集患者的一般资料和疾病相关资料。其中一般资料包括性别、年龄、配偶状况、文化程度、家庭人均月收入、医疗费用支付方式、是否曾接受过CKD健康教育、身高、体重等；疾病相关资料包括糖尿病史、CKD分期、空腹血糖值、eGFR、肌酐等。调查前，由项目组对调查员进行统一培训，确保资料收集方法的统一性和准确性，调查完成后当场回收问卷。

1.3 统计学分析 采用EpiData 3.0 双人录入数据，采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验，相关性分析采用Pearson相关分析；计数资料以例数和百分比表示。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 社区早期CKD患者的一般资料 116例CKD患者中，以男性居多，占58.6%；年龄以65岁及以上者居多，占77.6%；有配偶者居多，占84.5%；离退休者居多，占62.1%；曾接受过CKD健康教育者占25.9%；体质指数≥24.0 kg/m2(超重和肥胖)者81例，占69.8%；合并有糖尿病者78例，占67.2%；空腹血糖升高(>6.1 mmol/L)者64例，占55.1%；1期CKD患者居多，占62.9%。见表1。

表1 CKD患者的一般资料和疾病相关资料(n=116)

续表1

项目n构成比(%)家庭人均月收入(元) <20004437.9 2000～30003832.8 >30003429.3医疗费用支付方式 完全公费32.6 医保10086.2 新农合108.6 完全自费32.6是否接受过CKD健康教育 是3025.9 否8674.1体质指数(kg/m2) <18.510.9 18.5～23.93429.3 24.0～27.95244.8 ≥28.02925.0血压(mmHg) <140/904841.4 ≥140/906858.6空腹血糖(mmol/L) <3.910.9 3.9～6.15144.0 >6.16455.1CKD分期 1期7362.9 2期2622.4 3期1714.7糖尿病 是7867.2 否3832.8

2.2 早期CKD患者血糖控制与肾功能状况的相关性 男性CKD患者的eGFR低于女性、肌酐值高于女性，合并糖尿病的CKD患者的空腹血糖和肌酐值均高于无合并糖尿病的CKD患者(均P<0.05)；空腹血糖值和eGFR均与肌酐值呈正相关，年龄与eGFR呈正相关(均P<0.05)。见表2～表3。

表2 不同性别、糖尿病状态的CKD患者的空腹血糖、eGFR、肌酐值比较

表3 患者年龄和肌酐与空腹血糖、eGFR的相关性

3 讨 论

3.1 社区早期CKD患者肾功能控制现状及相关影响因素 本研究中，CKD患者分期以1期为主，占62.9%，提示肾功能损害相对较轻。男性CKD患者的eGFR低于女性、肌酐值高于女性，合并糖尿病的CKD患者的肌酐值高于无合并糖尿病的CKD患者，且年龄与eGFR呈正相关(均P<0.05)，提示性别和年龄与eGFR相关，性别和糖尿病状态与肌酐水平相关(均P<0.05)。有学者发现，年龄和男性是 eGFR异常的危险因素[9]，与本研究结果一致。这可能与老年人的肾脏随年龄增长而出现结构和功能改变有关，随着肾脏老化、肾单位的储备功能和自我调节能力下降，肾脏的再生和修复能力明显降低，从而使eGFR下降[10]。目前，CKD已严重威胁老年人健康，本研究中CKD患者以≥65岁的老年人为主(占77.6%)，并且大多数伴有高血压(≥140/90 mmHg)(占58.6%)、糖尿病(占67.2%)等慢性疾病，这些疾病可加重肾功能的减退。本研究中男性患者肾功能状态相对较差，可能与男性患者吸烟、饮酒、饮食结构不合理等有关。有研究显示，CKD患者前期接受健康教育可影响患者的自我管理行为[11]，而自我管理行为可影响患者的随访、用药及饮食依从性，进而影响患者的生理指标[12]。多学科整合模式的CKD健康教育及随访管理可有效改善患者的肾功能和血压水平[13]。本研究中接受过CKD健康教育的患者仅占25.9%。因此，医务人员应向社区CKD患者进行相关的健康教育，改善其自我管理行为，延缓疾病进展。

3.2 社区早期CKD患者血糖控制现状及相关影响因素 本研究中，社区早期CKD患者空腹血糖控制差，血糖正常者仅占44.0%。分析原因可能与本研究对象均为在社区卫生服务机构就诊的患者，且大部分患者为老年人，而老年患者的血糖较难控制有关[14]；也与本研究对象多合并糖尿病有关。此外，本研究中超重和肥胖者占69.8%，而肥胖与糖尿病的发生密切相关，超重者血糖较难控制[14]，这也是CKD患者空腹血糖控制较差的影响因素。因此，超重和肥胖患者应调整生活方式，保持健康体重[15]。本研究中，早期CKD患者合并有糖尿病者占多数(占67.2%)，高于相关研究[16]。可能与本研究对象为社区患者，而在社区卫生服务机构就诊的患者大多为慢性病患者，其中高血压和糖尿病患者居多(67.2%)有关。此外，也可能与本研究样本量较少有关。有研究显示，健康教育对血糖控制具有重要意义[17]，因此，医务人员应加强对早期CKD患者的健康教育，有利于控制血糖，延缓疾病进展。

3.3 社区早期CKD患者肌酐值与血糖控制呈正相关 本研究中，早期CKD患者的空腹血糖值与肌酐值呈正相关(P<0.05)，提示CKD患者的肾功能与血糖控制水平相关。有研究显示，血糖与肾功能异常率呈正相关[18]，血糖控制不满意是CKD疾病进展的危险因素[19]。糖尿病肾病是糖尿病慢性微血管并发症之一，肾功能下降与否直接决定了糖尿病肾病的发展快慢。糖尿病患者长期代谢紊乱，肾组织易发生肾动脉硬化肾小球微血管病变，最终可导致肾衰竭[20]。此外，糖尿病前期与CKD独立相关[5]。因此，对于CKD合并血糖异常的患者，应尽早明确病因，控制好血糖，以延缓CKD的发生发展。

综上所述，影响社区早期CKD患者的肾功能与血糖控制水平的因素较多，其中CKD患者的肾功能与血糖控制水平相关。社区医务人员应积极控制CKD患者的血糖，关注患者的肾功能状态，以延缓疾病进展。但是本研究存在一定的局限性，如样本来源局限，样本量较小，纳入的影响因素不全，今后应开展大样本、多中心研究进一步验证。