卵巢储备功能下降的中医辨证及其临床特点▲

兰丽琴 胡盛书 马晓炜 韩 俊

(广东省广州市中西医结合医院妇产科，广州市 510800，电子邮箱：747287944@qq.com)

卵巢储备功能下降(diminished ovarian reserve，DOR)的临床表现包括月经过稀、月经少发、闭经、不孕症，或伴有腰、膝疼痛无力、潮热出汗、失眠，注意力不集中，并有可能发展为卵巢功能衰竭[1-2]。西医主要采用雌激素替代疗法、口服避孕药、脱氢表雄酮、促排卵疗法和辅助生殖技术等方法进行治疗。有学者报告，中医药治疗DOR有明显优势，且毒副作用小[3]。目前，对于DOR中医辨证分型的临床特点及其不同辨证分型的治疗效果如何，尚不清楚。因此，本研究拟探讨DOR的中医辨证分型，以及各个证型与患者年龄、抗缪勒氏管激素(anti-Müllerian hormone，AMH)、促卵泡激素(follicle-stimulating hormone,FSH)、黄体生成素(luteinizing hormone,LH)、雌二醇水平的关系，并观察根据中医辨证分型治疗的效果，探讨中医辨证分型的临床指导意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月至2018年6月我院收治的DOR患者为研究对象。纳入标准：(1)符合DOR诊断标准[4-5],即10 IU/L<血清FSH≤40 IU/L，或基础血清FSH/LH>3，或AMH水平<1 ng/mL；(2)患者年龄18～45岁；(3)生命体征平稳，意识清楚，能配合医者完成试验；(4)入组前3个月未口服任何激素类药物治疗，且无肝肾功能异常；(5)患者及其家属了解本次研究的目的、操作流程及可能存在的危害，表示可接受，并签署同意书。排除标准:(1)因其他疾病导致的月经失调、闭经和不孕，如多囊卵巢综合征、高泌乳素血症、卵巢不敏感综合征等;(2)有严重精神疾病，如重度焦虑、抑郁症、精神分裂症等；(3)合并严重的肺、肝、肾、心脏疾病及各系统严重疾病；(4)拒绝签署相关协议书患者。符合上述标准的DOR患者共450例，年龄20～45(36.64±5.23)岁。DOR的可能诱因：流产手术史126例，医源性损伤54例，感染68例，感染合并流产手术史17例，自身免疫性因素19例，心理因素8例，心理因素合并流产手术史4例，家族遗传史8例，原因不明146例。

1.2 中医辨证分型的方法 根据文献[6-7]及患者临床表现，将患者分为以下3种证型。(1)肝肾阴虚型：月经先期，经量少，经色红，或闭经、不孕，伴腰膝酸软，头晕耳鸣，五心烦热，失眠多梦，潮热颧红，口干目涩，阴道干涩，舌红，苔少，脉细数。(2)脾肾阳虚型：月经后期，经量少，经色淡红，质地稀薄，或闭经，不孕，伴面色白 光白，神疲乏力，纳呆口淡，脘腹胀满，肢体困重，大便溏薄，性欲淡漠，舌淡胖边有齿痕，苔薄白或白腻，脉沉细。(3)血枯血瘀型：月经后期，经量少，经色紫暗，有血块，或闭经，不孕，伴面色晦暗，胸闷胸痛，小腹疼痛，经前尤甚，舌紫暗或有瘀斑，苔薄黄，脉涩或弦。

1.3 治疗方法 (1)肝肾阴虚型[6]。采用滋补肝肾、养血活血法。方药组成：柴胡10 g，当归9 g，茯苓12 g，鹿角胶片12 g(先煎) ，淫羊藿12 g，菟丝子20 g，川续断12 g，制香附9 g，八月札12 g，夏枯草15 g，枸杞子12 g，紫河车15 g，茺蔚子10 g，川牛膝10 g，椿根皮18 g。(2) 脾肾阳虚型[6]。采用温肾暖脾、益气活血法。方药组成：炙黄芪15 g，党参15 g，淫羊藿15 g，菟丝子15 g，覆盆子15 g，炒山药15 g，仙茅12 g，巴戟天12 g，炒当归12 g，枸杞子12 g，山茱萸10 g，鹿角霜6 g(先煎)，砂仁12 g，熟地黄15 g，制附子10 g，茺蔚子10 g，紫河车10 g，紫石英30 g(先煎)。 (3) 血枯血瘀型[7]。采用益气养血、补肾活血法。方药组成：熟地黄20 g，枸杞子15 g，菟丝子15 g，巴戟天15 g，山药15 g，怀牛膝15 g，鳖甲20 g，当归15 g，赤芍15 g，川芎10 g，益母草15 g，丹参20 g，甘草5 g。均为1剂/d，水煎取汁分两次服用。1个月为1个疗程，连续治疗3个月。

1.4 观察指标 (1)比较不同辨证分型患者的年龄，以及治疗前血清AMH、FSH、LH、雌二醇水平(采用酶联免疫吸附法检测)。AMH正常值为2.5～2.8 ng/mL；FSH正常值为6～26 IU/L；LH正常值为8.7～76.3 IU/L；雌二醇正常值为146.8～367 pg/mL。(2)分析各个中医辨证分型的发生情况随患者年龄、AMH、FSH、LH、雌二醇水平的变化趋势。

1.5 疗效评定标准 根据《中药新药临床研究指导原则(试行)》[8]及《中医妇科学》[5]进行疗效评价。疗效指数=(治疗前积分和-治疗后积分和)/治疗前积分和×100%。痊愈：不孕患者妊振，其他患者月经经量、周期均恢复正常，临床症状消失，疗效指数≥95%。显效：月经经量、周期较治疗前均明显改善，70%≤疗效指数<95%。有效：不孕患者妊振失败，但月经经量、周期较治疗前均稍改善，30%≤疗效指数<70%；无效：月经经量、周期较治疗前均无变化，疗效指数<30%。总有效率=(痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

1.6 统计学分析 采用SPSS 21.0统计学软件进行统计学分析。计数资料以例数或率表示，组间比较采用χ2检验。计量资料以(x±s)表示，比较采用方差分析。采用SAS软件进行Cochran-Armitage趋势检验分析中医辨证分型发生情况随DOR患者年龄、AMH、FSH、LH、雌二醇的变化趋势。以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 DOR患者的中医辨证分型 450例DOR患者中，肝肾阴虚型246例(54.7%)，脾肾阳虚型154例(34.2%)，血枯血瘀型50例(11.1%)。

2.2 不同中医辨证分型患者治疗前AMH、FSH、LH、雌二醇水平比较 肝肾阴虚型患者的年龄大于其他证型的患者(P<0.05)；治疗前，肝肾阴虚型患者的AMH及雌二醇水平低于其他证型的患者(均P<0.05)，3组FSH、LH水平差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 不同中医辨证分型患者年龄治疗前AMH、FSH、LH、雌二醇水平比较(x±s)

注：与脾肾阳虚型比较，①P<0.05，与血枯血瘀型比较，②P<0.05。

2.3 DOR患者中医辨证分型与年龄及AMH、FSH、LH、雌二醇水平的关系 Cochran-Armitage趋势检验结果显示，DOR患者肝肾阴虚型的发生与年龄、治疗前雌二醇及AMH水平之间存在线性变化趋势(均P<0.05)，即肝肾阴虚型患者的比例随患者年龄增加、雌二醇及AMH水平降低而增加。见表2至表7。

表2 不同年龄段各个中医辨证分型的发生情况(n)

表3 不同AMH段各个中医辨证分型的发生情况(n)

表4 不同FSH段各个中医辨证分型的发生情况(n)

表5 不同LH段各个中医辨证分型的发生情况(n)

表6 不同雌二醇水平各个中医辨证分型的发生情况(n)

表7 Cochran-Armitage趋势检验结果

2.4 不同中医辨证分型患者的疗效 治疗后，肝肾阴虚型、脾肾阳虚型、血枯血瘀型患者治疗总有效率分别为88.2%(217/246)、80.5%(124/154)、74.0%(37/50)，见表8。

表8 3组不同辨证分型组患者临床疗效比较[ n(%)]

3 讨 论

近年来，DOR的发病率逐渐上升，这与社会经济不断发展，人们生活方式、工作节奏及饮食结构的改变有很大关系[9]。年龄是影响女性卵巢功能的重要因素之一，女性30岁之后其卵巢储备功能逐渐下降，尤其是35岁之后可明显下降[10]。此外，现代女性工作、生活等压力巨大，常易发生代谢紊乱，血液循环不畅，这可能是诱发DOR发病的重要原因[11]。

中医学中虽没有DOR的病名，但其属于“月经后期”“月经过少”“不孕”“血枯经闭”等范畴。《素问·上古天真论》中记载“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。女性一生需要经历经、孕、产、乳等阶段，数伤于血，随着年龄增长，肾中阴精日渐干涸，倘若加之日后生活失于调摄，则易导致“阴常不足”的体质。本研究450例DOR患者中，中医辨证分型为肝肾阴虚型246例(54.7%)、脾肾阳虚型154例(34.2%)、血枯血瘀型50例(11.1%)，提示在临床上肝肾阴虚型的DOR患者可能是最常见的证型。此外，肝肾阴虚型DOR患者的年龄大于其他证型的患者(P<0.05)，趋势检验也提示DOR患者中肝肾阴虚型的比例随患者年龄增加而增加(P<0.05)。这提示在年龄大的DOR患者中，肝肾阴虚型更为常见。

AMH是由卵泡发育早期阶段的卵泡颗粒细胞产生，可较好地反映卵巢储备功能且不受月经周期的影响。雌二醇作为经典的雌孕激素，主要来源于卵巢的中卵泡细胞，对维持女性发育、妊娠、调节月经具有重要作用。血清雌二醇水平下降，可表现为月经失调、不孕及子宫、卵巢、乳房体积缩小，并且出现血管舒缩症状，如潮热、出汗及泌尿生殖道症状、情绪精神症状等。本研究结果还显示，治疗前，与其他证型的患者比较，肝肾阴虚型患者的AMH及雌二醇水平均降低(均P<0.05)，且DOR患者中肝肾阴虚型的比例随患者血清雌二醇及AMH水平降低而增加(均P<0.05)。这提示，与脾肾阳虚型、血枯血瘀型的患者比较，肝肾阴虚型DOR患者的病情可能更加严重。肾藏精，主生长发育与生殖。肝藏血，肾藏精，精生血，血亦生精，故有“肝肾同源”之说。肝肾阴虚导致气滞，血稠，脉络阻滞，严重影响卵巢的血液循环，增加DOR发生风险。从现代医学人体解剖学来看，肝肾周围有人体大动脉、静脉，血运密集，一旦血运阻滞可能对双侧卵巢静脉影响更大[12]。因此，血清AMH、雌二醇水平在临床上或可作为诊断肝肾阴虚型DOR的参考依据。

目前，临床上治疗DOR没有特效药，西医主要是以对症治疗为主，但其治疗效果有限，并且有较明显的耐药性，复发率较高。本研究根据辨证分型给予治疗，治疗后，不同证型的DOR患者的总有效率达74%%～88.2%，均取得较好的疗效，其中肝肾阴虚型患者的总有效率相对较高。

综上所述，根据患者临床表现，可将DOR患者分为肝肾阴虚型、脾肾阳虚型、血枯血瘀型，肝肾阴虚型患者在临床中多见，其比例随患者年龄增加、治疗前雌二醇及AMH水平降低而增加；在辨证论治时，不同证型的DOR患者均取得较好的疗效，其中肝肾阴虚型患者的总有效率相对较高。