老年血液透析患者首次透析病因及老年糖尿病肾病患者启动透析时的特点

涂天琪，涂晓文， 李燕辰，王 欢，李 娟，李文博

随着我国人口的老龄化、医疗技术的发展及医保政策的不断完善，老年慢性肾脏病患者越来越多，这样导致接受透析治疗的老年尿毒症患者增多。在美国，大于65岁开始透析的患者每年以10%的速度递增，我国老年透析患者数量也在增加[1]。由于老年患者生理特点及疾病严重性，其接受血液透析并发症发生率、病死率均较高，尤其是糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)患者[2, 3]。本研究旨在探讨老年血液透析患者首次透析的原发病因及老年DN患者启动透析时的特点，为老年DN患者启动透析治疗时机提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2014-01至2018-12在火箭军特色医学中心血液透析中心新增的老年血液透析患者(年龄≥60岁为老年标准)，共146例，其中男70例，女76例，平均(72.50±7.85)岁。入选标准：年龄≥60岁；首次血液透析；原发病因比较明确。排除标准:急性肾衰竭；透析<3个月；腹膜透析。

1.2 方法 采集患者的临床资料及实验室检查结果，包括性别、年龄、肾脏病病因、首次透析时的肾脏功能、首发症状、透析前并发症及首次透析时使用的血管通路等。同时记录患者首次透析前血常规、血生化、甲状旁腺激素(intact parathyroid hormone, iPTH)等结果，检测指标均为血液透析前检测。

2 结 果

2.1 老年初次血液透析病因构成 调查的老年初次血液透析患者的原发病因DN 83例(56.8%)，慢性肾小球肾炎23例(15.8%)，高血压性肾病26例(17.8%)，药物性肾病6例(4.1%)，梗阻性肾病导致6例(4.1%),其他原因导致2例(1.4%)。年龄与疾病构成见表1。

2.2 老年启动透析患者并发症分析 老年患者合并高血压122例(83.56%)，心功能不全116例(79.45%)，贫血60例(41.10%),冠心病43例(29.45%)，脑梗死28例(19.18%)，心律失常14例(9.59%)，感染5例(3.42%)，脑出血2例(1.37%)。DN合并心功能不全/水肿74例(50.68%)，非DN合并心功能不全/水肿42例(28.77%)。老年启动透析患者首发症状以胸闷、气促、食欲减退为主。

2.3 进入血液透析时血管通路情况 全部患者进入透析时，临时中心静脉置管占第1位，共131 例(占89.7%)，半永久中心静脉置管10 例(6.8%)占第2位，自体动静脉内瘘(autologous arteriovenous fistula, AVF) 5 例(3.4%)。

表1 老年血液透析患者年龄与原发疾病构成 (n；%)

2.4 老年DN及非DN患者比较 老年 DN组患者启动透析时血肌酐(serum creatinine, Scr)水平低、贫血严重和iPTH低，但血钾、血钙和血磷不明显(表2)。

指标DN(n=83)非DN(n=63)χ2/tP血红蛋白(g/L)88.44±14.3595.87±16.282.330.0212血白蛋白(g/L)35.27±9.1735.36±5.140.070.9451血肌酐(μmol/L)520.90±244.30704.90±204.344.830.0010尿素氮(mmol/L)28.41±25.7725.35±28.570.430.6680血尿酸(μmol/L)370.30±239.30443.67±225.860.400.1640血钾(mmol/L)4.66±0.885.24±3.781.060.2955血钙(mmol/L)2.02±0.332.06±0.220.880.3839血磷(mmol/L)1.64± 0.491.66±0.660.190.8461iPTH(pg/mL)186.98±122.59253.29±125.803.210.0083CO2CP(mmol/L)22.88±4.9822.32±4.800.530.5936

注：DN.糖尿病肾病；非DN.非糖尿病肾病

3 讨 论

我国已步入人口老龄化，因此老年尿毒症患者也在逐步增多，但其发病原因不同，其中主要有DN、慢性肾小球肾炎、高血压性肾病等。Yang等[4]发现，我国糖尿病患病率增长快，已达全国总人口的9.7%，因此DN也增长迅速。安娜等[5]发现，60岁以上透析患者中，DN占比也高达30.4%，已成为主要原因。本研究也表明DN在60岁以上的老年尿毒症透析患者病因中占首位，超过50%。慢性肾小球肾炎退居第三位，而高血压占到发病原因的第二位，而且高血压病因随着年龄段而增长，其他原因则占比较少，这可能与火箭军特色医学中心地处中心城区，老年患者居多所致。

老年DN终末期患者何时开始透析一直以来都有争议，对于老年DN患者，以血肌酐、尿素氮的水平增高用于透析指标已不合时宜。过早和过晚的透析对老年患者没有太多好处，但如果患者存在明显的临床症状，如水钠潴留、心功能不全、严重高血压和代谢性酸中毒，应尽快行透析治疗[6]。Tamurad等[7]发现，如果启动透析时，年龄为65～69岁，其平均延长寿命大概预期为2.5年，而年龄≥85岁，患者平均延长预期寿命则减至1.5年。因此，高龄尿毒症患者，如并发症比较多的话，透析治疗后的效果也不是太好[8]。

本研究结果显示，老年DN患者血红蛋白数值低于非DN患者，这也是DN患者比非DN患者病情重的原因。贫血容易导致老年尿毒症患者心血管疾病的发生，也是血液透析患者预后不佳的重要危险因素。临床上引起贫血的因素很多，贫血与糖尿病、高龄、代谢性酸中毒、铁缺乏和感染有关，纠正贫血可以减轻很多尿毒症患者的临床症状，因此，老年慢性DN患者早期就开始贫血治疗就非常重要。

本研究发现，DN患者启动透析时血钾、血钙、血磷和酸中毒不明显，但血肌酐、血红蛋白和甲状旁腺激素明显低于非DN患者。DN患者启动透析的直接原因，以心功能不全/水肿为主，占全部病因的79.45%，对于DN患者，应重视其心血管的并发症，严格控制水钠潴留和控制血压可以延缓DN的发展。因为DN患者肾小球基底膜的蛋白屏障功能损害，易出现大量蛋白尿，在明显肾功能障碍时，仍有明显的蛋白尿、水肿，而且对利尿剂治疗效果不佳。

对于老年DN尿毒症患者，血管通路的建立选择与维护非常有必要，也决定着整个治疗是否成功[9, 10]。美国K-DOQI指南推荐动静脉内瘘使用第一的原则[11]。当患者预计6个月内需要HD时，或者肾小球滤过率<15 ml/(min·1.73 m2)、Scr>528 μmol/L[若DN,GFR<25 ml/(min·1.73 m2)]、Scr>352 μmol/L，首选建立患者的自体AVF[12]。本组资料显示，在患者首次透析时，临时中心静脉置管仍居于第一位。首次透析时AVF使用仅5例，稍有进步，但使用率仍然偏低，这与老年尿毒症患者对ESRD的了解和专科医师对患者何时进行透析有关。研究表明，如果首次接受透析的患者使用AVF的话，可以降低患者的医疗费用和病死率[13, 14]。对于DN原因引起终末期肾衰竭患者，更应重视患者血管通路的建立、选择与维护。因此，要从两方面着手，一是要加强患者的健康科普教育的宣传，二是要医师准确把握患者的最佳透析时机。

综上所述，本研究发现60岁以上的初次进入血液透析的患者糖尿病已是发病首要病因，DN患者具有鲜明的特点：进入HD的时机更早，常因顽固性心功能不全/水肿开始透析，所以未来要更关注老年DN患者的管理，关注老年血液透析患者血管通路的建立选择与维护，以延缓DN进入透析的时间，改善预后，提高患者的生存质量。