益气活血方加虫类药治疗带状疱疹后遗神经痛临床观察

朱 燕 孔秀琼 杨宏海 李伟利

带状疱疹是水痘——带状疱疹疹病毒潜伏在感觉神经节，再被激活后引起的皮肤感染，带状疱疹后遗神经痛(Post herpetic neuralgia; PHN)是指带状疱疹皮损结痂或皮损消除后，仍存在以疼痛为主要症状的神经感觉异常的一种疼痛性疾病，这种感觉异常主要存在于受损伤的神经分布区域，有如锐器刺入等痛感或烧灼、电击、重压、勒紧感等，严重时风吹或皮肤触碰衣服都可引起疼痛，是常见的带状疱疹后期并发症，常发生于年老及免疫力低下的患者，给患者带来长久的痛苦和心理压力，严重影响患者的生活质量。其疼痛的时间长短不同，短则数月，长则十数年，临床治疗上较为棘手。

笔者从中医角度出发，采用中药益气活血方配合应用虫类药治疗带状疱疹后遗神经痛，临床观察发现加用虫类药的患者疗效明显，故对此进行了比较研究。研究过程及结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年8月—2018年5月在广州市东升医院门诊治疗的50例PHN患者，按照随机数字表将其分为观察组及治疗组。观察组25例，男10例，女15例，年龄22～91岁，平均(59.68±13.928)岁，对照组25例，男15例，女10例，年龄27～82岁，平均(59.20±15.465)岁。2组性别、年龄等基本情况比较，T检验均P>0.05，表明性别年龄差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 诊断依据参照《中医病证诊断疗效标准》制定：参照《临床皮肤病学》[1]中带状疱疹后遗神经痛的诊断标准，带状疱疹治愈1个月后患病皮肤区域仍存在持续或发作性剧烈疼痛，患区有明显的感觉和触觉异常，大部分表现为痛觉超敏，轻轻触摸皮肤，患者即可产生剧烈、难以忍受的疼痛；部分病患表现为浅感觉减退，触觉明显；表现为阵发性灼痛、持续性灼痛或刀割样疼痛、深在性跳痛及其他异常性疼痛或难以忍受的瘙痒等。中医诊断参照《中医病证诊断疗效标准》[2]中气虚血瘀型蛇串疮的诊断标准而制定，局部症状表现为疱疹退去后，遗留色素沉着或瘢痕，疼痛不止，入夜加重，整体症状表现为疲乏无力，精神萎靡，少气懒言，舌紫黯或有瘀斑、斑点，苔白、脉细弱。

1.3 纳入标准①既往有带状疱疹病史；②自觉带状疱疹患处疼痛延续至今，多为阵发性出现，甚则呈针刺样、烧灼样疼痛，超过1月；③遇触碰常加剧疼痛；④常因疼痛导致睡眠障碍；⑤入选前1星期内未采取相对应的PHN治疗措施；⑥年龄大于18岁。

1.4 排除标准①孕妇及哺乳期妇女；②合并心、脑、肾等重要脏器严重疾患或糖尿病、恶性肿瘤、曾患或现正患精神病的患者；③皮肤仍有创面的患者；④有传染性疾病的患者；⑤不能配合完成研究的患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 治疗方法对照组：甲钴胺片100 mg/片，3次/天；西咪替丁片0. 2 g/片，2次/天；疗程为30 d。使用益气活血方，药用：党参30 g，当归15 g，田七15 g，川芎10 g，红花10 g，赤芍12 g，醋延胡索10 g，柴胡10 g，甘草5 g；1剂/天，水煎后早晚各1次口服；疗程为30 d。观察组：在对照组的基础上增加使用虫类药，药用：全蝎10 g，炮山甲5 g；1剂/天，加入益气活血方中水煎后早晚各1次口服；疗程为30 d。

1.5.2 疗效标准本研究对急性肾绞痛采用视觉模拟评分(visual analog scale, VAS)，VAS评分是一种心理学研究方法，1972年Woodforde等[3]首次提出此评分方法并用于对疼痛强度进行评价。Jensen等[4]在2003年对该分级进行了修正。视觉模拟评分法，采用10 cm长的视觉模拟尺，刻度为0的一端代表无痛，刻度为10的一端代表疼痛最严重，另一面有一游标可左右滑动，把模拟尺无刻度的一面面向患者，嘱患者把游标放于最能代表自己当时疼痛程度的位置，医生根据模拟尺上的刻度的记录评分。收集2组治疗前及疗程结束时的VAS值。疼痛疗效判定标准：完全缓解：VAS值减分率为91%～100%；明显缓解：VAS值减分率为61%～90%；部分缓解：VAS值减分率为31%～60%；无缓解：VAS值减分率为0%～30%。VAS值减分率=[(治疗前VAS值-即刻VAS值)/治疗前VAS值]×100%。总有效率=[(完全缓解例数+明显缓解例数+部分缓解例数)/总例数]×100%。总显效率=[(完全缓解例数+明显缓解例数)/总例数]×100%。

1.5.3 不良反应记录研究期间出现的不良反应，包括临床表现、发生及持续时间、处理经过及结果，并分析产生的原因。

1.5.4 统计学方法运用SPSS 22.0软件进行统计分析。计数资料采用卡方检验，组间比较采用独立样本t检验。P<0.05代表差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者疼痛评价指标比较治疗30 d后，观察组疼痛明显缓解情况明显高于对照组(P<0.01)，差异有统计学意义，但2组疼痛总体缓解情况没有显著区别，P>0.05，差异无统计学意义。见表1。

表1 2组患者疼痛缓解情况比较

注：与对照组比较，1)P< 0.01，2)P>0.05

2.2 不良反应在研究实施过程中，2组均未见明显不良反应。

3 讨论

带状疱疹后遗神经痛是带状疱疹最常见的并发症之一，是一种神经病理性疼痛综合征，带状疱疹患者在疱疹愈合后患病区域出现的疼痛时间超过1个月。带状疱疹后遗神经痛发病率相当高，研究显示带状疱疹后1个月PHN的发病率为19.2%， 3个月为7.2%， 1年为3. 4%[5]。在中老年带状疱疹患者中的发病率更高，约62%的50岁以上的带状疱疹患者可发生PHN，其中20%疼痛持续时间超过6个月，且临床症状重，缠绵不愈，顽固难除[6]。

国外现代研究发现，带状疱疹后遗神经痛的发生与以下因素[7-9]有关：①年龄：患者年龄越大，发生带状疱疹后遗神经痛的几率越高，可能与老年人机体免疫功能低下有关。②皮疹部位：带状疱疹后遗神经痛的发生与皮疹部位有一定相关性，带状疱疹发生在三叉神经眼支附近的患者发生后遗神经痛的几率高。③疼痛程度：带状疱疹发病时疼痛越严重，发生后遗神经痛的几率越高。④前驱疼痛：带状疱疹后遗神经痛的发生也与前驱疼痛相关，有前驱疼痛患者发生后遗神经痛的几率高。⑤皮疹面积：带状疱疹皮损面积越大，带状疱疹后遗神经痛的发生率越高。⑥是否及时治疗：带状疱疹治疗不及时、不彻底会增加发生带状疱疹后遗神经痛的几率。王支琼等[10]的研究也表明，糖尿病合并带状疱疹者，神经的修复更困难，所以其疼痛更持久，更激烈，发生PHN几率更高。

国外研究[11]表明，血清神经递质降钙素基因相关肽(CGRP)水平在带状疱疹后遗神经痛患者中显著增加。周艳[12]研究发现，疼痛较重的患者血清CGRP水平较低，PHN患者的疼痛程度加重与血清CGRP水平降低有关。现代临床研究认为，止痛和抗抑郁是PHN患者的有效治疗手段。陈伟庆[13]指出，抗惊厥药物卡马西平联合阿米替林可以起到缩短患者疼痛时间、延长睡眠时间、显著降低VAS评分作用。胡佳[14]的研究指出，普瑞巴林能较快缓解带状疱疹后遗神经痛患者的疼痛，使其睡眠质量得到改善，并且无严重不良反应。袁俊[15]的研究也证实，氟哌噻吨美利曲新联合加巴喷丁和甲钴胺治疗老年带状疱疹后神经痛的疗效优于单药治疗。程浩[16]指出，氯胺酮和硫酸镁均能有效缓解难治性的PHN，可作为常规治疗方法无效患者的替代选择。

中医认为带状疱疹属“蛇串疮”“火带疮”“缠腰火丹”等范畴，疾病初期，邪气较甚，若因失治误治，或因患者正气虚弱，不足以顺利驱邪外出，则可能导致病邪残留，局部气血凝滞、痹阻经络，以致经络挛急而引发的“不通则痛”和局部肌肤失养所致的“不荣则痛”，出现的持续性烧灼样、刀割样疼痛，部分患者伴有麻痒、麻木等异样感觉。一般以老年人和体弱者好发。多为因虚毒滞，因虚致瘀，因虚致痛，是本虚标实之证，正虚毒瘀是带状疱疹后遗神经痛发病的内在因素，治疗上以活血化瘀、益气扶正为主。

相田园等[17]介绍了高普教授以扶正固本治本，强调清热解毒、活血化瘀、通络止痛的原则，运用膏方治疗带状疱疹后遗神经痛的经验。姜开洋[18]指出，用瓜萎全蝎汤加火针能有效缓解疼痛，改善患者睡眠质量，减轻抑郁、焦虑等负性情绪，提高患者的生活质量。王丽昆等[19]采用活血化瘀法治疗老年带状疱疹后遗神经痛效果显著。胡湛欲等[20]发现用龙胆泻肝汤联合刺血疗法对老年带状疱疹后遗神经痛有较理想的疗效，可显著缓解疼痛症状，并能明显提高患者生存质量。

本研究中使用的益气活血方中主要成分是党参、当归、田七、川芎、红花、赤芍、醋延胡索、柴胡、甘草。党参能健脾益气，培补正气，使阴液得到滋养，现代药理研究表明，党参有神经保护作用[21]，它保护小鼠海马神经元HT22细胞的作用主要通过通过抑制BAX(兔抗人单克隆抗体)和Caspase-3的表达和抗氧化作用实现。当归、田七、川芎、红花能养血活血，调经络，祛瘀止痛，生肌养肉，排脓止痛，凉血消痈，有文献报道三七总皂普可保护大鼠缺血再灌注早期损伤的神经元[22]，其保护作用通过调节缺氧诱导因子1α和基质金属蛋白酶的表达实现；三七中含量最高的三七总皂苷具有提高机体免疫力和抗凋亡、神经保护等多方面的药理学作用[23，24]，还可以减轻细胞对淀粉样β23-35肽的神经毒性反应，促进细胞突起生长[25]，也可以保护能量代谢障碍损伤的神经细胞。赤芍、醋延胡索活血化瘀，行气止痛，延胡索提取物在减弱急性炎症和神经性疼痛方面作用显著；对急性伤害性疼痛、神经性疼痛的镇痛作用表现出显著的多巴胺受体拮抗剂性质[26]；其中延胡索乙素镇痛作用强于延胡索甲素[27]；醋炙延胡索的镇痛效果要强于生品[28]。甘草调和诸药，健脾益气。诸药合用可以清热解毒、行气止痛、活血化瘀，达到益气养血、通经止痛的功效。

全蝎能熄风止痉、解毒散结、通络止痛，可以激发经气，疏通经络，促进气血运行，使药力直达病所，改善患者疼痛症状，现代医学研究发现，全蝎具有剂量依赖性镇痛作用[29]。经临床验证，它含有的镇痛活性肽SVC-Ⅳ对多种急、慢性疼痛有较强抑制作用，且修复受损神经的功效较好[30]。全蝎提取液可通过抑制血小板聚集，减少纤维蛋白含量和促进纤溶系统活性(优降蛋白溶解时间缩短)等因素抑制血栓形成[31]。蝎毒有很强的中枢镇痛作用，作用强于吗啡4倍以上[32]。

穿山甲的鳞甲为常用中药。历代本草均有记载，《本草再新》：“搜风去湿，解热败毒。”陶弘景谓：“疗疥癣。”《药性论》：“治山瘴疟；治小儿惊邪……痔漏恶疮疥癣。”《日华子本草》：“治小儿惊邪，痔漏、恶疮、疥癣。”《滇南本草》：“治疥癣痈毒，破气行血，胸隔鼓胀逆气，治膀胱疝气疼痛”。《医学衷中参西录》称山甲：“其走窜之性无微不至，故能宣通脏腑，贯彻经络，透达关窍，凡血凝、血聚为病皆能开之”。 《本草纲目》：“足厥阴经药也，故治厥阴诸病。诸风掉眩、搐掣、疟疾寒热、耳聋无闻，皆属厥阴风木。故东垣云：“凡疝气带下皆属于风。蝎乃治风要药，俱宜加而用之。”全蝎善于走窜，祛风通络，败毒散结，熄风镇痉，善走窜搜剔，能入络搜除深在之风毒，又善解毒，有以毒攻毒、散结解毒之功。全蝎、山甲两药合用则熄风止痉、通络止痛之效尤强，对于“风”“毒”“痰”“瘀”等邪蕴结于肌肤络脉引起的带状疱疹后遗神经痛有较好的效果。

本次研究提示，益气活血方治疗带状疱疹后遗神经痛与益气活血方加虫类药治疗带状疱疹后遗神经痛的作用对比，缓解疼痛的有效性没有区别，但加用虫类药可以明显缓解疼痛，对疼痛的程度有明显减轻作用。综上所述，党参、当归、田七、川芎、红花、赤芍、醋延胡索、柴胡和甘草为组方的益气活血方加山甲、全蝎治疗老年带状疱疹后遗神经痛的临床效果好，能起到通经活络益气养血的目的，减轻患者的痛苦，安全性高，值得临床合理辨证选用。