肝细胞肝癌应用精准肝切除术与非规则性切除的近远期预后及对肝功能的影响

查中明

(郑州大学附属洛阳中心医院，河南 洛阳 471000)

肝细胞肝癌(HCC)是临床常见的原发性肝癌，发病率、病死率均较高，病情进展至中晚期时治疗难度极大，临床预后较差[1]。对于具有外科手术指证的HCC，根治性切除术仍是其一线治疗方案。随着肝切除术式的发展与优化，其外科治疗已由传统非规则性切除术(IR)逐步过渡到规则性肝切除甚至精准性肝切除术(PH)，但关于IR及PH的具体应用目前尚无统一标准，不同学者对两者的选择仍存在较大争议[2]。本研究回顾性分析了PH与IR用于HCC治疗的效果，并监测其肝功能指标变化，旨在为临床术式抉择提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年1月—2016年6月本院确诊并住院接受肝切除术治疗的HCC患者87 例，手术方案包括PH(n=57)和IR(n=30)。纳入标准：术前影像学检查、病理活检等诊断为HCC，且经术中或术后病理学检查证实，符合《原发性肝癌诊疗规范(2011版)》[3]中相关诊断标准，具有外科手术指证；术前Child-Pugh肝功能分级为A，B级；术前均未接受全身化疗、化疗栓塞、放疗及靶向治疗等相关治疗；临床资料完整。排除标准：预计肝癌无法切除者；合并严重心肺疾病者；合并其他部位恶性肿瘤者；术前合并严重感染者。本次研究经医院伦理学委员会审批，参与患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

两组均完善术前检查(血尿便常规、肝肾功能、凝血功能、CT检查等)并参照《肝切除术前肝脏储备功能评估的专家共识》[4]确定切除范围。PH组：术前根据增强CT及三维重建，定位肿瘤位置、数目、大小及毗邻关系，精确计算肿瘤边界，确保术后残肝体积与标准肝体积比值>30%，合并肝硬化者比值>40%。常规气管插管全麻，半肝切除术或右后叶切除术者，不予Pringle法阻断入肝血流，予以左侧或右侧入肝血流选择性阻断；对于右半肝切除者，于肝后建立隧道实施绕肝提拉法处理；对于肝Ⅵ段切除术者，予以右后叶支动脉以及门静脉选择性阻断处理；对于左侧外叶切除、中肝叶切除、局部楔形切除及其他肝段切除者，不阻断血流。常规采用超声吸引刀将肝组织离断后，局部血管、胆管以钛夹夹闭或缝扎。如肝断面较大且需行胆囊切除者，取亚甲蓝液经胆囊管注入明确有无胆汁漏。开放肝断面并充分止血，表面喷洒生物蛋白胶。如合并胆管癌栓、肝中静脉癌栓或门静脉二级分支癌栓，自肝内解剖直至血管、胆管的根部同时切除癌栓，采用5-0缝线缝合残端。对血红蛋白(Hb)<80 g/L者予以输血处理。

IR组：本组均以Pringle法阻断入肝血流，切除线与肿瘤边缘距离1～2 cm，常规离断肝组织，结扎或缝扎处理肝断面血管、胆管，确认无出血及胆漏后，对拢缝合肝断面，留置腹腔引流管。

1.3 观察指标

统计两组围手术期指标，包括手术时间、术中出血量、术中输血量、住院时间、标本切缘阳性检出率及术后并发症发生情况。分别于术前1 d、术后3 d及7 d采集外周静脉血测定肝功能指标，包括总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、谷草转氨酶(AST)、谷丙转氨酶(ALT)。术后随访1～5 年，统计术后1年和3年复发率及生存率。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组患者一般资料比较

两组性别、年龄、饮酒史、基础肝病及合并肝硬化率、肿瘤直径、肿瘤个数、术前Child-Pugh肝功能分级比较，差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者围手术期指标比较

PH组手术时间高于IR组，但术中出血量、术中输血量、住院时间及切缘阳性率均显著低于IR组(P<0.05)(见表2)。

2.3 两组患者手术前后肝功能指标比较

术前，两组患者TBIL，DBIL，ALT及AST水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3 d两组均明显升高，术后7 d明显下降(P<0.05)，且PH组显著低于IR组(P<0.05)(见表3)。

表2 两组患者围手术期指标比较

2.4 两组并发症发生情况比较

PH组总并发症发生率明显低于IR组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)(见表4)。

2.5 两组术后复发及生存情况比较

两组术后随访12～60个月，中位随访时间分别为34个月、38个月。术后1年、3年，PH组的复发率均低于IR组，总生存率均高于IR组，差异均有统计学意义(P<0.05)(见表5)。

表3 两组患者手术前后肝功能指标比较

表4 两组并发症发生情况比较 例(%)

表5 两组术后复发及生存情况比较 例(%)

3 讨 论

HCC的治疗方法较多，对于具有手术切除条件的患者，肝切除术仍是一线有效疗法，但术式多样，具体选择何种术式目前仍无统一标准。但无论选择何种术式，其根本原则是实现根治性切除并最大限度地保留残肝功能，以延长患者的生存周期并提高生命质量[5]。IR是既往治疗HCC的常用术式，其利用Pringle阻断法阻断全入肝血流，再利用钳夹或指碎法等切肝，并对肝断面对拢缝合，从而切除肿瘤病灶，手术风险较小，疗效较好。但IR术中难以精确评估肿瘤范围、深度等，可能导致切除范围不足而致肿瘤细胞残留，难以获得根治性切除，术后复发风险较高；或因切除过度而导致残肝功能下降，同样影响患者的术后生存[6]。近年来，随着肝脏生理学、肿瘤学及解剖学研究的深入，基于规则性肝切除理念而提出的以“最小创伤、最大残肝保护与最佳术后康复”为根本原则的PH概念逐步应用于临床[7]。PH强调术前精确评估肝内肿瘤及毗邻结构关系，准确评估肝储备功能、拟切除后功能性残肝体积及选择性阻断入肝血流，并根据肝表面缺血带等合理设计切除范围，术中利用超声刀等精准、细致地切除肝断面及肝实质，在确保肿瘤充分切除的同时维持充足的残肝功能，降低并发症发生风险，相比于IR更符合“微创理念”[8]。

本研究结果显示，PH组的手术时间较IR组明显延长(P<0.05)，考虑与PH手术操作更为精细有关。同时，PH组的术中出血量、术中输血量、住院时间、切缘阳性率及术后并发症发生率均显著低于IR组(P<0.05)，与文献[9]报道基本相符。提示PH较IR具有更小的手术创伤、更快的术后康复及更少的并发症，且更加符合“无瘤原则”，这对改善远期预后具有积极的意义。肝功能指标监测亦显示，两组术后3 d时TBIL，DBIL，ALT及AST水平均有明显升高，但术后7 d均有所下降，且在该过程中PH组始终显著低于IR组(P<0.05)，认为PH相比于IR可能更有利于改善残肝功能。随访结果显示，PH组术后1 年、3 年复发率分别为21.05%，26.32%，显著低于IR组的40.00%，56.67%(P<0.05)，可能与PH能够更为精准地切除肿瘤、切缘肿瘤细胞残留更少有关。术后1 年、3 年，PH组总生存率分别为91.23%，74.58%，IR组分别为80.00%，60.00%，虽然组间1 年生存率差异不大(P>0.05)，但PH组3 年生存率显著高于IR组(P<0.05)。提示PH可能获得更好的远期生存，这与PH残肝功能更好、术后并发症更少、肿瘤切除更彻底等有关[5]。

综上所述，PH治疗HCC具有较高的安全性及有效性，相比于IR能够降低手术创伤、缩短术后康复时间、降低并发症发生风险、提高肿瘤根治性切除效果并保护残肝功能，远期生存效果可能更好。