腹腔镜保留十二指肠全胰头切除术治疗胰头实性假乳头状肿瘤的临床体会(附4 例报告)

罗 涛，蔡云强，彭 兵

(1.攀枝花市中心医院，四川 攀枝花，617000；2.四川大学华西医院/成都上锦南府医院)

胰腺实性假乳头状瘤(solid pseudopapillary tumor，SPT)是罕见的胰腺肿瘤，由Frantz于1959年首次报道[1]。于1996年被WHO正式命名为实性假乳头状瘤。SPT是生长缓慢、恶性程度低的恶性肿瘤，主要累及青年女性，SPT患者中女性约占90%[2]。SPT虽然属于恶性肿瘤，但预后良好，完整切除术后5年生存率高于95%[3-4]。文献报道[5-6]，包括局部剜除术、胰腺中段切除术、保留脾脏的胰体尾切除术的各种保留器官的手术方式在治疗SPT中均是安全、可行的[5-6]。在治疗胰头部SPT中，胰十二指肠切除术是最常用的手术方式，但此术式需切除胃、胆囊、胆总管、十二指肠、胰头及部分空肠，创伤巨大。目前腹腔镜下保留十二指肠胰头切除术治疗胰头部SPT的报道极少[7-8]。现对本中心开展的4 例腹腔镜下保留十二指肠胰头切除术治疗胰头部SPT的病例进行回顾分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2019年4月至2019年10月本中心为4例胰头部SPT患者行腹腔镜保留十二指肠全胰头切除术。回顾性收集其围手术期资料，包括年龄、性别、临床症状、肿瘤大小、手术时间、出血量、术后住院时间、术后并发症发生情况及处理措施等。

1.2 手术方法 采用静脉全身麻醉，患者取仰卧位、头高脚低约30°位，两腿分开。6孔法施术，观察孔(10 mm)位于脐下，另外3个12 mm戳孔及1个 5 mm 戳孔对称分布于锁骨中线及近腋前线水平，剑突下5 mm戳孔用于悬吊胃(图1)。术前患者均行全腹腔探查，以排除肿瘤肝脏转移及腹腔播散。用超声刀自左向右打开网膜囊，然后充分下降结肠肝曲及横结肠系膜，显露胰头十二指肠环。打开小网膜囊，用8Fr尿管悬吊胃窦部。常规行8a组淋巴结清扫并送术中快速冰冻病理检查。胰颈下缘显露肠系膜上静脉并建立胰后隧道。用超声刀离断胰颈，主胰管用剪刀锐性剪开。悬吊肠系膜上静脉并牵向左侧，显露胰腺钩突。自足侧向头侧胰腺被膜下解剖胰腺钩突，显露胰十二指肠下前血管及下后血管(图 2)，离断至胰腺的细小血管分支，保持胰腺后被膜的完整。解剖胃十二指肠动脉，胰腺前方离断至胰头的胰十二指肠上前动脉，紧贴十二指肠剥离胰腺组织。于胃十二指肠动脉根部后方、门静脉右侧显露胆总管，切除胆总管前方胰腺组织,显露胆总管胰腺段走行，注意保护胆总管右侧、后方胰十二指肠上后动脉及其至胆总管血管分支。于胆总管末端显露主胰管，并夹闭后离断(图3)，完整切除胰头组织(图4)。标本装入标本袋后延长脐部切口取出，常规送术中快速冰冻病理检查。距屈氏韧带约15 cm离断空肠，将远端空肠自结肠后拖出，行胰腺空肠端侧导管对黏膜吻合(“R8”吻合)，见图5。“R8”吻合分为四层：第一层用4-0血管缝线行胰腺后方实质与空肠浆肌层的连续缝合，缝合后不收紧缝线，以便显露主胰管；第二层用5-0 PDS Ⅱ缝线行胰管后壁与空肠开孔后壁“8 字”缝合，缝合后收紧第一层缝线，以降低第二层张力防止撕脱，置入胰管内支撑引流管；第三层用5-0 PDS Ⅱ缝线行胰管上壁、前壁、下壁与空肠孔对应位置的连续缝合；第四层用第一层的血管缝线自下而上连续缝合后与第一层线尾打结，将胰腺残端用空肠浆肌层完全覆盖，完成胰肠吻合。距胰肠吻合口约45 cm处行空肠侧侧吻合。缝合关闭系膜裂孔，胰肠吻合口后方及胰头创面分别放置血浆引流管。

1.3 术后管理 所有患者术后第一天均拔除胃肠减压管，术后常规应用生长抑素3～5 d。术后第3天行血淀粉酶及引流液淀粉酶检查，术后5 d行腹部CT了解术区有无积液。对于无胰瘘、胆漏患者于术后第7天拔除腹腔引流管。

2 结 果

4例患者中女3例，男1例。中位年龄22岁。2例患者有上腹部疼痛症状，2例为体检发现。术后病理诊断均为胰头部实性假乳头状肿瘤，8a组淋巴结均为阴性。4例患者均成功行腹腔镜保留十二指肠全胰头切除术，无中转开腹。中位手术时间215 min，中位出血量200 mL。4例患者均达到R0切除。术后1例患者出现胆漏，予以保守治疗好转。1例患者发生生化漏，无一例发生 B/C级胰瘘、腹腔出血、胃排空障碍、十二指肠缺血坏死等并发症。术后中位住院时间14 d。围手术期无死亡病例。

图1 戳孔分布

图2 解剖显露胰十二指肠下前血管(AIPDA:胰十二指 图3 显露主胰管 肠下前动脉)

图4 术后视野示意图(GDA:胃十二指肠动脉；SMV:肠 图5 导管对黏膜胰肠吻合 系膜上静脉；CBD：胆总管；ASPDA：胰十二指肠上 前动脉；PSPDA:胰十二指肠上后动脉；AIPDA:胰 十二指肠下前动脉；PIPDA:胰十二指肠下后动脉)

3 讨 论

胰腺SPT是胰腺少见肿瘤，约占胰腺肿瘤的3%，主要累及青年女性，属于低度恶性肿瘤，治疗效果较好，文献报道5年生存率高于95%。其发病隐匿，患者多表现为不典型的上腹部隐痛不适，另外一部分患者多体检发现，仅有极少数患者出现梗阻性黄疸。腹腔镜手术具有创伤小、康复快、并发症发生率低、美容效果好等优势。因此腹腔镜手术在治疗胰腺SPT中具有较大优势。

胰十二指肠切除术是治疗胰头肿瘤的标准术式。近年，随着技术的进步及经验的积累，胰十二指肠切除术在经验丰富的胰腺中心围手术期死亡率已降至1%左右[9]。然而该手术需切除多个消化器官，手术创伤大，术后康复慢，并发症发生率仍高达 40%～60%，同时术后可能出现营养不良及胰腺内外分泌功能障碍[10]。同时，对于正常直径的胆总管行胆肠吻合难度较大，且术后可能发生胆肠吻合狭窄、胆肠吻合口结石等并发症[11]。保留十二指肠胰头切除术由Beger教授首次报道，此术式可保留十二指肠、胆囊、胆总管等重要消化道器官，明显降低了术后出现胰腺内外分泌功能障碍的发生率[12]。但此术式需要保留胰十二指肠血管弓及胆总管血供，手术难度更大，围手术期并发症发生率更高。目前，腹腔镜完成保留十二指肠胰头切除术的报道极少。由于胰腺SPT多累及青年患者，且手术效果好，术后预期生存时间长，因此尽量保留器官、保留胰腺内外分泌功能显得更加重要。

保留胰十二指肠血管弓对于保留十二指肠胰头切除术极其重要，否则可出现十二指肠缺血坏死、胆总管缺血狭窄等严重并发症。经典Beger手术需要保留0.5～1.0 cm的胰腺组织，此方式可很好地保留胰十二指肠血管弓。但残留过多的胰腺组织导致胰瘘发生率增加，同时增加了术后出血的发生率[13]。Takada等通过标本解剖发现仅保留胰十二指肠后血管弓就足以维持十二指肠及胆总管血供[14]。Kim等[15]的研究发现，胰十二指肠后动脉是十二指肠乳头及远端胆管的主要供血血管，建议保留整个胰十二指肠后动脉弓及胰十二指肠前下动脉。与开腹手术相比，腹腔镜手术由于视野放大，可更清晰地显示胰十二指肠血管弓及其分支，因此更容易保存血管弓[16]。在本研究中我们保留了全部胰十二指肠后血管弓及胰十二指肠前下动脉，患者均离断了胰十二指肠前上动脉。十二指肠、胆总管血供良好，围手术期无十二指肠缺血、胆总管缺血坏死发生，但术后远期胆总管是否会缺血狭窄需要进一步研究证实。

此术式是否需行Kocher切口存在较大争议。有学者认为，行Kocher切口可更好地显露胰十二指肠后血管弓[17]。但更多的学者认为，后腹膜有部分到十二指肠的侧支血管，不行Kocher切口可保留这些侧支血管，利于降低术后十二指肠缺血的发生。笔者认为，在腹腔镜的视野下，即使不行Kocher切口也可很好地显露胰十二指肠后血管弓。而且不行Kocher切口可减少对十二指肠的挤压等操作，保留可能存在的一些侧支血管，利于十二指肠功能的恢复，减少十二指肠水肿、十二指肠缺血等并发症的发生。

胆总管的显露与血供保护是此手术的一大难点。部分患者的胆总管胰腺段走行于胰腺实质内，显露较困难。但胆总管十二指肠后段走行较为固定，走行在胃十二指肠动脉后方、门静脉右侧。因此笔者认为首先显露胆总管十二指肠后段，由近端向远端逐步显露更加安全。在部分慢性胰腺炎患者中，胆总管的显露更加困难，可借助吲哚菁绿荧光技术显露胆总管。

文献报道[18]，胰瘘是保留十二指肠胰头切除术最主要的并发症。胰腺SPT患者胰腺质地柔软，胰管均无明显扩张，因此是胰瘘的高危人群。同时，保留十二指肠全胰头切除术由于胰头部有一巨大的胰腺创面及一个胰肠吻合口，胰瘘的发生率理论上高于胰十二指肠切除术。我们认为尽量切除胰头部胰腺组织，仅在胆总管后方保留少量的胰腺组织可明显减少胰瘘的发生。同时，胰腺创面用网膜垫覆盖可有效减少胰瘘、出血的发生。本研究中仅1例患者发生生化漏，无患者出现 B/C 级胰瘘及腹腔出血。但由于本研究样本量小，且为回顾性分析，腹腔镜下保留十二指肠胰头切除术治疗胰头SPT的安全性、患者长期生活质量需进一步研究证实。

SPT是少见的低度恶性胰腺肿瘤，主要累及青年女性，预后良好。腹腔镜下保留十二指肠胰头切除术治疗胰头部SPT是安全、可行的；但行腹腔镜下保留十二指肠胰头切除术后长期生活质量及疗效需进一步研究证实。