腹腔镜手术过程中设备器械意外情况的处理

胡三元

(山东第一医科大学第一附属医院，山东省千佛山医院，山东 济南，250014)

电视腹腔镜技术最早于1991年应用于我国，在最早一批腹腔镜技术开拓者坚持不懈的努力及新生代的助推下，目前腹腔镜技术在外科领域已深入人心，由最初医生不接受腹腔镜技术到目前积极主动学习腹腔镜技术，由最初医生艰难推广微创手术到目前患者主动要求微创手术，此技术已逐渐得到广泛认可与普及，取得了丰硕成果。

回顾这29年，腹腔镜技术的推广应用一路走来，经历了很多风风雨雨，道路崎岖不平，每个开拓者都有很多的酸甜苦辣，有胜利的喜悦，亦有失败的教训，甚至有些患者为之献出了生命，教训惨痛。

回顾这29年，许多风华正茂的年青人已两鬓白发，一些中年人已变为满头皱纹的老人；还有一些已离我们而去，他们包括首届中华医学会外科学分会腹腔镜内镜外科学组名誉组长黄志强院士、组长刘国礼教授、荀祖武教授、郑成竹教授、秦鸣放教授、蒋渝教授。再次向他们为我国腹腔镜技术的推广应用作出的贡献致以崇高敬意。

回顾这29年，我们的腹腔镜技术在外科领域的应用硕果累累，已获国家科学技术进步奖二等奖九项，我国胸腔镜外科技术开拓者王俊教授于2019年当选中国工程院院士，这是医学界对腹腔镜技术认可的充分体现。

作者要讲述的以下故事许多年轻医生可能不以为意，但在20世纪90年代初这些问题却困扰着开拓者们。在此，我还是想把这些鲜为人知的小事记录下来，给年轻一代腔镜医生以启发。随着腹腔镜技术的推广应用，目前许多医院腹腔镜设备与器械都较为充足、完备，但在电视腹腔镜技术开展初期，大多数医院只有一套标配设备与器械，手术医生都极为珍惜，同时由于经销商、医护人员对腹腔镜技术尚不非常熟悉，采购过程中可能遗漏某些设备器械，因此给术者带来了许多考验。下面介绍作者所遇到的设备与器械的意外情况及处理方法。

1 术中气腹机停止工作

有一次到外院会诊施行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)，术中气腹机不能注气。没有气腹就无法继续LC；如果中转开腹，一是当地第一例LC就中转开腹，会对以后开展工作造成不良影响；二是对患者家属不好交代，医生好不容易做通了家属工作施行腹腔镜手术，最终还是开腹，会导致患者家属的不信任。因此LC开展初期，大家认为中转开腹是LC的失败，继而会质疑腹腔镜技术。因此，作者苦思冥想如何继续做LC，于是灵机一动，想到了氧气瓶减压阀，它可将二氧化碳钢瓶的压力减为15 mmHg(图1A)。首先让台下护士把CO2充气管接到氧气减压阀的气体输出端，打开减压阀控制充气流量，主刀医生打开Trocar的CO2充气开关，控制充气阀的护士与主刀医生配合步调一致，同时开关。主刀医生密切观察患者腹部充气情况，待腹部中度隆起时停止充气，开始手术，待气腹空间不足影响手术时，护士与医生再同时拧开开关充气，反复重复以上过程，手术顺利完成。作者与仇明教授交流时，他也曾遇到气腹机故障，而他采取更为“高级”的气腹装置(图1B)，中间增加血压计来控制气压，使气腹压力维持在12 mmHg，并通过氧气枕进行储气与缓冲，从而达到自动气腹机的功能。

2 没有配备电凝钩专用导线

腹腔镜手术需要电刀、电凝止血，与腹腔镜手术器械连接的电刀线是专用线(图2)。在少数情况下经销人员可能会忘记配备。在这种情况下如何能完成腹腔镜手术呢？同样，主刀医生需要发挥聪明才智，就地取材，创造条件，可把普通电刀头捆绑于电凝钩与电导线连接处(图2)，临时完成手术。

图1 气腹机故障时，自制气腹装置控制气腹

图2 开腹电刀与电凝钩组装成腔镜电切装置

3 缺10 mm转5 mm转换套管

LC开展初期，腹腔镜手术器械基本上都是标配，没有5 mm钛夹钳。一般情况下采用标准4孔法，剑突下、脐部观察孔采用10 mm Trocar。剑突下10 mm套管内放置直径5 mm电凝钩与分离钳，需用10 mm转5 mm转换套管，然而术中发现此转换套管没有配备，手术医生该如何办呢？作者的做法是把一次性吸引器外套管前端侧孔处剪掉，扣上5 mm密封帽，然后用皮肤保护膜将密封帽与吸引管外鞘固定一体，作成自制转换套管(图3)。亦可用吸引器软管替代吸引器前端外鞘。

4 缺少腹腔镜下剪刀

LC术中胆囊管及胆囊动脉是在钛夹夹闭后用剪刀剪断，由于热传导效应，胆囊管离断时不能用电刀切断，以防止胆管热损伤，引起胆管狭窄。没有剪刀如何离断胆囊管？作者的做法是用腹腔镜持针器或抓钳，置于转换套管内夹持小号刀片，把刀片先缩回转换套管内，通过剑下套管置入，然后直视下将刀片推入腹腔，完成胆囊管的离断。

图3 自制10 mm转5 mm转换套管

总之，在腹腔镜技术开展初期会遇到很多设备器械的意外情况，但因为新技术刚起步，没有成熟的经验可以借鉴，都是在探索中成长，每个开拓者都会依据自己的经验与能力寻找出解决与处理的方法。作者在此抛砖引玉，希望更多的腹腔镜先驱们能将腹腔镜开展初期的经历分享出来，以供同行们学习，也给年轻腔镜医师以启发，共同促进我国腹腔镜外科领域的进步与发展。