胆囊结石合并轻中度胰腺炎行腹腔镜胆囊切除术的手术时机探讨

耿国旺，邢秀云

(清河县人民医院，河北 邢台，054800)

胆囊结石是常见的临床疾病，胆囊结石患者中并发急性胰腺炎者占10%～13%[1]。自20世纪80年代欧洲Mouret等学者成功完成第一例腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)至今，LC已被越来越多的临床医生与患者所接受[2]。目前，对于继发于胆囊结石的胰腺炎患者,行胆囊切除术已成为比较公认的治疗方式。但其手术时机的选择仍存有争议[3]。为此，我们分析了2014年1月至2016年6月为84例胆囊结石伴轻中度急性胰腺炎患者施行早期与延期LC的治疗结果，总结其手术时机与临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年1月至2016年6月河北省清河县人民医院收治的84例胆囊结石伴急性胰腺炎患者，其中男59例，女25例；20～69岁，平均(41.2±10.4)岁。发病至入院时间2～48 h，平均(8.2±2.4) h。患者均表现出不同程度的发热、黄疸，持续性腹部胀痛，右上腹部有局限性腹膜炎体征。病例选择标准：参照中华医学会外科学分会胰腺学组“急性胆源性胰腺炎诊治原则草案”，患者入院评估急性生理与慢性健康评分Ⅱ<8分，Ranson评分<3分。术前均行胆囊B超检查，提示胆囊结石，排除胆管结石。如B超无法明确者，行磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)，明确胆管无结石存在[4]。剔除标准：合并腹腔活动性出血；术中发现或手术所致的胆管损伤、胆漏；中毒性休克。按照手术实施时间将患者分为两组，对照组(延期手术)与观察组(早期手术)。两组患者性别、年龄等资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

组别例数(n)年龄(岁)性别(n)男女合并症(n)高血压糖尿病胰腺炎程度(n)轻度中度血淀粉酶(U/L)发病时间(h)对照组2642.0±9.419742215897.2±103.47.9±1.8观察组5841.1±10.54018944711902.5±107.98.3±2.5t/χ2值0.8110.6090.0470.1570.6260.834P值0.4120.4410.8430.6830.5300.389

1.2 手术方法 对照组经6～14 d抗胰酶、抗感染、抗酸等保守治疗,急性胰腺炎缓解后出院，6～8周后再次入院施行LC。观察组入院经抗炎、抑酶、制酸等治疗，48 h内行LC。患者均在气管插管静脉复合麻醉状态下行三孔法LC。探查腹腔，观察胆囊炎症程度及周围组织的粘连情况，如术中胆囊张力较高，可于胆囊底部进行穿刺减压；周围组织粘连比较显著者，应先分离包裹胆囊的大网膜。钝性分离Calot三角，辨明胆总管、胆囊管及肝总管之间的联系，用4号丝线于胆囊动脉近端结扎，或用生物夹夹闭；胆囊动脉远端用电钩凝断，2枚生物夹夹闭胆囊管近端，1枚钛夹于远端夹闭后剪断，以保证胆囊管残端在5 mm及以下，且对胆总管不存在压迫，避免术后出现胆囊管残余结石从而引发腹痛。对于胆囊破裂、胆汁污染腹腔的患者，应用0.9%氯化钠溶液(生理盐水)冲洗腹腔，并于Winslow孔放置腹腔引流管，术后观察腹部体征，如无腹腔引流物流出，观察1～2 d后拔除。见图1～图3。

图1 观察组(早期手术) 图2 对照组(延期手术)

图3 手术操作过程(A：脐周三孔法切口示意图；B：超声刀解剖胆囊三角；C：处理胆囊动脉，显露胆总管；D：夹闭胆囊管；E：剥离胆囊；F：取出胆囊)

1.3 观察指标 记录两组患者术中出血量、手术时间、总住院时间、术后进食时间、术后下床活动时间及感染、血肿等并发症发生率。术后第1天、第3天、第7天检测ALT、AST、血淀粉酶水平。ALT、AST检测采用赖氏法。血淀粉酶检测采用速率法。术后随访4个月，记录胰腺炎的复发情况。

1.4 统计学处理 数据处理由2名研究者同时进行，以便核对校准。将项目获得的原始数据输入Excel软件中，由专业的医学统计员应用SPSS 20.0软件处理，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料以%表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术结果 两组均顺利完成LC，无一例中转开腹。观察组总住院时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组手术时间、术中出血量、术后进食时间、术后下床活动时间差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组发生切口脂肪液化1例(经多次换药治愈)，术后出血5例(均为腹腔内出血，经药物止血治愈)；对照组术后胆漏1例(经保持引流通畅治愈)，术后出血2例(均为腹腔内出血，经药物止血治愈)。两组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后随访12个月，观察组2例患者出现急性胰腺炎复发，对照组4例患者出现急性胰腺炎复发，观察组复发率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2 两组胰腺功能、肝功能的比较 术后第1天、第3天、第7天，两组患者血淀粉酶、ALT、AST水平差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

组别总住院时间(d)手术时间(min)术中出血量(mL)术后进食时间(h)术后下床活动时间(h)术后并发症[n(%)]复发率[n(%)]对照组21.24±2.2837.79±9.6325.46±8.2327.96±4.3122.17±3.123(11.54)4(15.38)观察组11.86±1.1742.11±12.5621.03±8.5827.54±4.0621.82±2.956(10.34)2(3.45)t/χ2值18.3451.1151.8760.8130.6630.29515.238P值<0.0010.2360.0620.4470.5260.912<0.001

组别血淀粉酶第1天第3天第7天ALT第1天第3天第7天对照组118.13±14.9897.52±16.7672.64±6.3755.12±11.2139.02±6.2325.62±4.72观察组112.83±13.1996.75±15.8570.12±6.7854.03±11.2237.34±5.2726.23±4.66t值1.6680.5230.9330.4130.5230.392P值0.1050.5980.3410.6920.6150.794

续表3

组别AST第1天第3天第7天对照组42.12±10.2531.07±6.2421.45±4.38观察组42.36±9.1534.23±6.6720.92±4.23t值0.1450.8230.867P值0.8780.4450.345

注：血淀粉酶正常值0～110 U/L，ALT与AST正常值均为0～50 U/L

3 讨 论

传统观点认为，胆源性胰腺炎发病机制在于胆石下行并嵌顿于胆总管远端Vater壶腹部或胆石在迁移过程中堵塞胆管，结石机械性刺激诱发Oddi括约肌痉挛、水肿，继而导致胰管内压力升高，胆汁与胰液无法顺利排出，胰液逆流导致胰酶异位激活，引起胰腺及胰周组织出现自我消化[5]。针对其发病机制，治疗方面宜行急诊手术或早期手术，以及时解除胆道梗阻，缓解症状、抑制病程[6-7]。但经过多年的临床实践发现，许多并无胆道结石梗阻的患者也可发生急性胰腺炎。单纯的胆囊结石同样可诱发急性胰腺炎，炎症发生与胆囊微小结石密切相关。陈晟[8]、van Baal等[9]发现，胆囊结石直径<5 mm者，发生急性胰腺炎的概率高达26%，这在临床上引起了很大重视。既往对于非胆道梗阻型的轻中度胰腺炎，趋向先内科保守治疗，待炎症控制后再手术治疗[10]。目前，因LC具有微创、手术耗时短、并发症少等优点已得到多数学者的认同。但对于胆囊结石合并轻中度胰腺炎患者，手术时机的选择尚无合理准确的临床标准[11]。

传统观点认为，急性胆源性胰腺炎患者受原发疾病与急性胰腺炎的双重打击，局部及全身炎性反应较重，如早期手术可能加重病情，影响术后康复，甚至出现麻醉意外等风险。并且有学者认为，早期手术对于胆囊三角的解剖及分离比较困难并且非常危险，容易发生胆道损伤。基于上述原因，既往共识建议延期(保守治疗有效后6～8周)手术治疗。然而研究表明，急性胆源性胰腺炎经保守治疗后，复发率非常高，最高可达15%～56%。笔者研究发现，延期手术治疗，术后12个月随访中发现患者胰腺炎复发率高达15.38 %，而观察组仅为3.45%，与朱一维等[12]的研究结果相似，其报道58例胆源性胰腺炎患者，延期胆囊切除术后11例(19.0%)复发。采用延期手术最主要的考虑在于早期手术可能加重急性胰腺炎病情；其次，急性胰腺炎患者由于胰周渗出无法明确胆总管下端有无结石；采取单纯胆囊切除可能胆总管下端结石残留无法达到治疗效果；贸然胆道探查可能结果为阴性，造成过度治疗[13]。随着对疾病的不断认识，目前有的观点认为，入院48 h内行LC是安全、可行的。许俊峰等[14]的前瞻性研究显示，胆囊结石合并轻中度胰腺炎患者入院48 h内行LC，可缩短住院时间，降低住院费用，且不增加中转开腹率、术后并发症发生率。本研究中对于超声无法证实胆总管结石的患者，行MRCP检查；对于超声或MRCP明确无胆总管结石的胆囊结石合并轻中度胰腺炎患者，于发病48 h内行LC。术中发现胆囊局部粘连及炎性改变均较延期者轻，手术均顺利完成。术后第1天、第3天、第7天，两组患者血淀粉酶、ALT、AST差异无统计学意义(P>0.05)。提示早期手术并不加重肝功能损害或改变胰腺炎的恢复进程。观察组总住院时间较对照组短，差异有统计学意义(P<0.05)。早期手术缩短了术前保守治疗的时间，不增加术后恢复时间，使总住院时间缩短。长时间的住院不仅增加患者个人与医保的负担，更需注意的是急性胆源性胰腺炎的病情严重程度是动态变化的。据统计，长达8～12周的出院后等待手术期间又有约30%的患者会因胆源性胰腺炎或胆道炎症复发再次住院，加重了患者的痛苦，甚至危及生命[15]。早期手术杜绝了住院保守治疗及出院后等待手术期间病情加重的可能。大量研究表明，对于重度急性胆源性胰腺炎患者，早期行胆囊切除术存在较大风险，术后死亡率、并发症发生率均明显增加。本研究中，两组手术时间、术后进食时间、术后下床活动时间、术中出血量、术后并发症发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。表明早期手术具有较高的安全性，不会明显增加术中出血量、术后进食时间、下床活动时间及术后并发症发生率。笔者发现，炎症早期行LC，操作比较容易，此阶段胆囊三角区粘连较轻，解剖结构清晰，胆囊壁与肝床容易分离，即使存在严重的胆囊壁水肿也不会增加手术难度。尽管保守治疗胆囊及周围组织水肿逐渐消退，但取而代之的是纤维结缔组织增多，粘连反而更加严重，解剖分离困难，手术耗时增加，还可能损伤正常组织。因此，笔者认为延期手术对降低手术难度、减少术后并发症的意义较小。

综上所述，胆囊结石合并轻中度胰腺炎发病48 h内行LC可有效缩短住院时间，降低术后胰腺炎复发率，且不加重肝功能损害或改变胰腺炎的恢复进程，是安全、可行的，但术前必须对患者的病史及影像学资料进行综合分析，且术者必须具备一定的腹腔镜操作经验，以确保手术安全顺利进行。