加速康复外科在胆囊癌根治手术中的应用

王 荇，张 云，张 淼

(宜兴市人民医院，江苏 宜兴，214200)

胆囊癌是临床常见胆道恶性肿瘤，其恶性程度高，侵袭性强，常通过淋巴转移与肝脏直接浸润，严重威胁人类健康。手术是治疗胆囊癌最主要的方法，但术后5年生存率仍不足5%[1-2]。随着外科技术的发展，对于早、中期胆囊癌，开腹胆囊癌根治术与腹腔镜胆囊癌根治术日臻成熟，手术成功率及患者生存率大大提高。近年疗效显著的加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念与胆囊癌根治术相辅相成，将手术的核心技术与围手术期医护管理相结合，其目的均为减轻患者生理、心理的应激与创伤，加速患者康复[3]。目前ERAS在胆囊癌根治术中的研究仍较少，我们回顾分析50例行根治性手术的胆囊癌患者的临床资料，以探讨ERAS在胆囊癌根治手术中的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2013年1月至2018年12月宜兴市人民医院收治50例胆囊癌患者，行胆囊癌根治术(包括腔镜手术与开腹手术)。按围手术期是否采用ERAS理念分为实验组与对照组，每组25例。本研究经医院伦理委员会批准，符合医学伦理学规定，患者均在充分知情的情况下自愿参加本研究。入选标准：术后病理诊断为胆囊癌，胆囊癌分期为Tis、T1、T2期(TNM分期)，无严重基础疾病及手术禁忌证。排除标准：急诊手术、转移性肿瘤、妊娠、T2期以上胆囊癌、行联合腹腔多脏器切除、有腹部手术史、不具备ERAS条件等。

1.2 手术方法 两组患者均视术中快速病理判断肿瘤分期，根据统一标准决定手术方式(各期均可采取开腹或腹腔镜手术)。(1)Tis、T1a期患者行胆囊切除术；(2)T1b期患者行胆囊切除术，并切除胆囊床距肿瘤2 cm以上的肝组织，清扫胆囊三角区、肝十二指肠韧带淋巴结、肝总动脉旁十二指肠周围、胰头后方淋巴结及肠系膜上动脉周围淋巴结；(3)T2期患者行腹腔镜下胆囊切除术，并切除肝Ⅳb、Ⅴ段，清扫胆囊三角区、肝十二指肠韧带淋巴结、肝总动脉旁十二指肠周围、胰头后方淋巴结及肠系膜上动脉周围淋巴结。

1.3 围手术期处理 两组患者均完善术前检查，排除手术禁忌证，经科内临床医生、麻醉医生、护士等术前讨论后行腹腔镜手术，手术均为同一手术团队完成。实验组采取ERAS理念行围手术期处理，对照组采用传统方法处理。见表1。

表1 围手术期处理措施的比较

围手术期分类实验组对照组术前宣教告知患者ERAS的目的、内容,取得患者的理解与配合,提高患者的依从性。控制患者紧张情绪,鼓励术后早期进食、术后早期活动等。传统的健康宣教营养状况评估根据NRS-2002营养评分,全身营养较差者加强口服营养。无特殊处理禁食、水术前1 d晚进食半流质或禁食6 h,术前2～3 h口服碳水化合物溶液400 mL。常规禁食12 h,禁饮6 h肠道准备不常规行肠道准备术前1 d口服缓泻剂(如复方聚乙二醇电解质散)术中鼻胃管不常规放置不常规放置尿管视手术时间放置,术后苏醒后拔除视手术时间放置,术后24 h后拔除麻醉方式全麻+胸段硬膜外麻醉全麻术中补液目标导向性输液,中心静脉压≤5 mmH2O,保证有效循环血量,控制补液量,避免补液过多或过少。传统补液,无特殊控制术中保温术中酌情联合使用保温毯,手术室气温调节装置,输液加温器、温盐水冲洗腹腔等措施,控制体温为36℃左右。常规手术室气温控制,无特殊要求术后腹腔引流管根据术中炎症及出血情况等酌情放置,术后无出血、感染、胆漏后尽早拔除。常规放置引流管,术后至24 h引流液少于10 mL且引流液清予拔除切口镇痛、麻醉0.75%罗哌卡因20 mL皮下注射无特殊处理镇痛个体化、预防性、多模式镇痛方案按需镇痛下肢加压装置常规戴弹力袜无特殊要求术后进食术后6 h试饮水,后早期逐渐流质进食肛门通气后进食水、流质术后活动鼓励患者术后6 h床上恢复性锻炼,24 h下床活动待患者体力恢复自行下床活动

1.4 观察指标 (1)术中情况：记录两组手术时间、术中出血量及术毕转入ICU情况。(2)术后恢复情况：肛门排气时间、术后进食时间、下床活动时间、引流管拔除时间、住院时间、住院费用、术后24 h疼痛评分(数字评分法)。(3)术后并发症：胆漏、腹腔出血、切口感染、肺部感染。(4)术后随访：出院后采用电话与门诊复诊的方式随访，随访截至2019年9月。随访内容包括患者生存期、一般状况、生化检查、肿瘤标志物、影像学检查、有无肿瘤复发转移等。

2 结 果

2.1 术前一般资料的比较 两组患者临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表2。

表2 两组患者临床资料的比较

组别年龄(岁)性别(n)男女肿瘤分期(n)TisT1aT1bT2手术方式(n) 开腹胆囊癌根治术腹腔镜胆囊癌根治术实验组69.53±8.8291658931015对照组70.05±12.75141161081916统计值-0.1662.013-0.085P值0.8690.1560.796∗0.771

续表2

组别基础疾病(n)糖尿病高血压心血管疾病BMI(kg/m2)麻醉分级(n)ⅡⅢ实验组38225.61±3.17223对照组410124.37±3.08205统计值-1.406-P值0.864∗0.1660.702∗

*Fisher确切概率法

2.2 术中情况 两组手术时间、术中出血量、术毕转入ICU例数差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.3 术后恢复情况 实验组肛门排气时间、术后进食时间、下床活动时间、引流管拔除时间、住院时间、住院费用及术后24 h疼痛评分均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

2.4 术后并发症 在术后并发症方面，两组术后胆漏、腹腔出血、肺部感染率差异无统计学意义(P>0.05)，两组均无切口感染发生，见表5。

2.5 术后随访 术后50例患者均获得随访，中位随访时间24(6～50)个月。两组肿瘤复发、转移及死亡例数差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表3 两组患者术中情况的比较

组别手术时间(min)术中出血量(mL)术毕转入ICU例数(n)实验组84.90±20.9768.85±37.924对照组82.74±18.6570.19±40.022统计值0.386-0.121-P值0.7010.9040.667∗

*Fisher确切概率法

组别肛门排气时间(h)术后进食时间(h)下床活动时间(h)引流管拔除时间(d)住院时间(d)住院费用(万元)术后24 h疼痛评分(分)实验组28.51±4.7826.61±1.8742.68±16.367.24±2.1611.06±3.892.28±0.937.34±0.91对照组33.52±5.0637.38±2.7754.24±18.258.52±1.6715.81±4.852.92±1.178.02±0.99t值-3.603-16.109-2.359-2.354-3.825-2.138-2.516P值0.001<0.0010.0220.023<0.0010.0380.015

表5 两组患者术后并发症及随访情况的比较(n)

组别胆漏腹腔出血肺部感染复发或转移死亡例数#实验组20163对照组41353χ2值---1.117-P值1.000∗1.000∗0.110∗0.7331.000∗

*Fisher确切概率法，#与胆囊癌相关的死亡

3 讨 论

胆囊癌在胆道系统肿瘤中最为常见，发病率逐年上升。根治性手术仍是胆囊癌最主要的治疗方法。但胆囊癌症状隐匿，诊断困难，早期难以与胆囊息肉、胆囊结石、胆囊炎症等鉴别，病情进展迅速，一旦发现多已发生局部或远处转移，仅20%～30%的胆囊恶性肿瘤可采取根治性手术治疗[4]。目前，在TNM分期中，相较T3、T4期，Tis、T1、T2期的胆囊癌手术根治性切除率高，预后相对较好。随着外科技术的不断发展，开腹手术与腹腔镜手术对Tis～T2期的胆囊癌患者均可达到有效的根治性切除。腹腔镜胆囊癌根治术的有效性与安全性已得到广泛认可，其避免了开腹手术的巨大创伤，减轻了患者的疼痛，逐渐成为主要的手术方式。本研究50例胆囊癌患者中，31例行腹腔镜胆囊癌根治术，均取得成功，无中转开腹，疗效显著。与此同时，以“减少术后应激、降低机体损伤与加快康复”为核心的ERAS理念也得到了快速发展[5-7]。此理念已先后被应用于妇科、胃肠外科、泌尿外科、肝脏外科等多个领域[8-10]，但在胆囊癌患者中的应用较少。本研究充分借鉴国内外先进的ERAS策略，结合胆囊癌患者的临床特点，将胆囊癌根治性手术与ERAS紧密结合，探讨ERAS在胆囊癌根治性手术中的应用价值。

ERAS的首要环节是对患者、家属进行详细的术前宣教，消除患者的疑虑，缓解其紧张情绪，进而减少患者的心理应激，更好地配合围手术期的医护措施[11-12]。研究表明[13]，患者分解代谢增加的重要原因之一是胰岛素抵抗，而术前禁食、禁饮时间过长会使术后胰岛素抵抗加重，延缓康复。另有研究[14-15]发现，术前2 h口服400 mL的碳水化合物溶液，不仅不增加手术风险及术后并发症，还能缓解术前饥饿、口渴等不适感觉，有效减轻术后胰岛素抵抗。ERAS组术前不常规行肠道准备，相较术前口服缓泻剂的对照组，避免了额外的痛苦，减少了肠道菌群易位、酸碱平衡失调及电解质紊乱的发生，进一步减少了术后应激。ERAS组患者于术后苏醒后拔除尿管，较对照组早，减轻了异物刺激引起的不适，降低了尿路感染的发生率，还能促进患者术后早期下床活动。此外，ERAS组保证术前良好的营养状态，对术后创伤的愈合、机能的恢复打下基础。

术中管理是ERAS的重点环节，术中操作是手术成功的根本。结合最新的研究[16]，我们采取恰当的手术方式：(1)对于Tis、T1a期的胆囊癌患者，学术界已基本达成共识，即在胆囊管切缘阴性的基础上行单纯胆囊切除术。(2)T1b期的胆囊癌患者是否行胆囊癌的根治性切除尚存有争议，为保证病灶切除范围，应争取最大的R0切除率。本研究为T1b、T2期患者均行胆囊癌根治性切除并清扫淋巴结。术中由于污染的器械或胆囊破裂、胆漏可能导致癌细胞种植。此外，腔镜手术气腹中的CO2具有“烟囱”效应，会进一步增加肿瘤细胞的扩散[17]。因此，本研究中我们改进了操作技术，在腹腔镜与开腹手术中均注重无瘤原则，精细的手术操作能减少器械直接接触肿瘤，避免术中胆囊破裂，防止肿瘤种植转移，手术结束前彻底冲洗腹腔，切除标本装袋后完整取出。在精准的手术操作基础上，适宜的麻醉方式也是手术成功的重要保障。ERAS组采用更先进的“全麻+胸段硬膜外麻醉”，可减少术中全麻药物的应用，加快患者苏醒，减少麻醉不良反应。其次，硬膜外麻醉可阻断神经刺激，抑制应激反应，减轻患者的痛苦。术中患者体温过低，可能增加术后切口感染、心脑血管意外及术后应激的发生。因此ERAS组针对肌体降温的原因，综合应用保温毯、输液加温器、温盐水冲洗腹腔等控制患者的体温。与对照组相比，术中应用个体化目标导向性输液，通过检测中心静脉压调整输液速度，控制有效循环容量，可保证患者良好的心肺功能，避免发生肺水肿与心力衰竭等[18-19]。

术后ERAS措施与术前、术中的手段前后呼应，相互补充，缺一不可。术后多模式镇痛联合手术结束前切口的局麻药使用[20]，有效减轻了患者的术后疼痛，减少应激，疼痛评分低于对照组。ERAS理念为术后鼓励患者尽早饮食、提前下床活动、早期拔除引流管创造了条件，因此ERAS组进食时间、下床活动时间、引流管拔除时间均明显缩短，患者的机体加速康复，进而缩短住院时间，减少医疗费用。此外，两组手术时间、术中出血量、术毕转入ICU例数及术后胆漏、腹腔出血、切口感染、肺部感染等并发症发生率差异无统计学意义，随访期内肿瘤复发转移与病死率差异也无统计学意义，一方面可验证ERAS理念应用于腹腔镜胆囊癌根治术的有效性，实验组可达到与对照组相同的疗效；另一方面，也可能因两组患者的入组例数较少，随访时间短，后期将进一步扩大样本量，继续延长随访时间，以获得更准确的结论。

综上所述，ERAS在胆囊癌根治手术中的应用是安全、有效的，在不影响原有疗效的基础上具有减轻患者痛苦、减少治疗费用、提高生活质量、促进康复等优势。