术后抗感染护理对复杂性桡骨远端骨折老年患者血清炎性因子的影响

许晓辉 吴文侠 李建林 云丽媛 齐宝岭 吕会超 迟明春 薄淑萍

桡骨远端骨折(DRF)是上肢最常见的骨折，发病率在世界范围内呈上升趋势[1,2]。骨折主要在两个年龄段盛行，分别为10岁和60岁[3]。由于国家人口的增长以及由此导致的预期寿命增加，可预测到2030年发病率增加50%[4]。特别是60岁以上的女性患DRF的风险比同龄男性高15%，其终生风险接近2%[5]。此外，特别是在老年人中，DRF通常与骨质量差和骨质疏松症有关[6]。同时，老年患者因其自身免疫力低下等原因，术后感染的发生率与其余年龄阶段患者相比有所增高。骨折愈合是一个过程，发生在3个不同的步骤：从炎症阶段的早期到修复阶段再到重构阶段。在炎症阶段，巨噬细胞，单核细胞和淋巴细胞在骨折中过滤，结果是肉芽组织。在修复阶段，成纤维细胞形成基质，支持血管向内生长。当向内生长时，形成胶原基质并且分泌的类骨质被矿化，这导致形成软愈伤组织。通过在骨折碎片之间形成编织骨桥，可以使骨痂愈合。骨折愈合由重构阶段完成，其中骨骼恢复到其原始形状并且通常具有机械强度[7]。以往的研究表明，骨折后的炎症反应可以增加分解代谢因子(白细胞介素6，肿瘤坏死因子α，脂联素)和急性期反应物(C-反应蛋白)[8]。Bordei等[9]表明使用抗炎药物可能会延缓骨折愈合。因此，骨折后的炎症过程是骨折愈合的重要刺激因素。因此，在术后进行合理的抗感染护理显得尤为重要。本文通过对60例复杂性桡骨远端骨折的老年患者进行抗感染系统性护理干预，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2017年6月至2018年6月收治的60例经固定复位后的桡骨远端骨折的老年患者，其中男38例，女22例；年龄46～68岁，平均年龄(52.3±3.2)岁；随机分为试验组和对照组，每组30例。对照组进行常规护理，观察在采用术后抗感染系统性护理。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①X线片确定为桡骨远端骨折；②均为新鲜性骨折，经确诊后手法护理均已石膏固定，且患者全程配合治疗。

1.2.2 排除标准：①病理性骨折；②伴有全身性感染性疾病；③长期服用糖皮质激素的患者。

1.3 护理干预措施 对照组采取骨折复位后的常规护理，而观察组在术后需进行抗感染系统性护理，主要包括以下几个方面：(1)饮食护理：在骨折早期以清淡饮食为主，如容易消化的瓜果蔬菜，少量多餐为宜；在骨折中期，饮食由清淡转为高营养，多补充维生素d等，促进骨折愈合；在骨折后期，可增加补益气血食物，促进骨痂生长，舒筋活络。(2)石膏固定的护理：石膏固定期间严密观察末梢循环及肿胀情况，即使调节石膏松紧度，减少患者疼痛反应。(3)抗感染护理：在手术后，严密观察切口生长情况，固定时间换药，并严格遵循无菌操作原则。

1.4 观察指标 在治疗前和治疗1个月后，均抽取患者肘静脉血适量，抗凝，低速离心后取上清液备用。运用酶联免疫吸附法测定患者不同时期血液中炎症因子IL-1β、IL-6及TNF-α及骨钙素BGP、超氧化物歧化酶SOD的表达水平。在治疗前及治疗1个月后，统计上肢关节活动度，分析对照组、试验组腕背伸度、尺偏角、腕掌屈度、前臂旋后、前臂旋前、桡偏角数据差异。在治疗前和治疗7 d后评估患者疼痛情况，采取VAS疼痛评分方法，满分10分，分数越高，疼痛程度越严重。

2 结果

2.1 一般资料比较 2组患者的年龄、性别比、患病时间、基础疾病等比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

项目试验组对照组P值年龄(岁)52.3±3.250.1±2.70.78性别比(例,男/女)18/1220/100.86患病时间(h)4.5±0.75.1±0.30.89基础疾病(%)76.274.30.77

2.2 患者血清炎性因子的表达变化 治疗前2组患者中血清炎性因子比较差异无统计学意义(P>0.05)。经过常规或抗感染护理1月后，2组患者血清中BGP、SOD水平高于治疗前，试验组血清炎性因子IL-1β、IL-6及TNF-α的表达水平较对照组明显下降(P<0.05)。见表2。

指标对照组治疗前治疗后试验组治疗前治疗后SOD(nU/ml)70.24±6.6383.19±9.24∗71.35±8.4792.64±9.8∗BGP(μg/L)2.22±0.332.75±0.32∗2.05±0.284.11±0.76∗IL-1β(pg/ml)12.47±1.623.23±0.54∗11.89±1.251.23±0.45∗#IL-6(pg/ml)13.44±2.338.45±0.48∗12.36±1.433.45±0.58∗#TNF-α(pg/ml)15.78±1.6810.42±0.65∗14.35±2.486.54±0.18∗#

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

2.3 2组VAS疼痛评分变化 治疗前，2组患者VAS疼痛评分间数据差异无统计学意义(P>0.05)；试验组、对照组治疗7 d VAS疼痛评分均低于治疗前(P<0.05)；试验组治疗7 d后VAS疼痛评分低于对照组(P<0.05)。见表3。

2.4 2组治疗后上肢关节活动度比较 试验组治疗后腕背伸度及尺偏角均低于对照组；试验组治疗后腕掌屈度及前臂旋后角度等指标水平均高于对照组(P<0.05)。见表4。

2.5 2组患者愈合时间比较 治疗后，与对照组相比，采用感染护理法的实验中愈合时间明显缩短(P<0.05)。见表5。

3 讨论

复杂性桡骨远端骨折术后切口感染的发生是多重因素造成的，对于老年患者，由其免疫力低下、合并有其他基础疾病(糖尿病等)等原因，并且在手术中因为不同的手术操作，手术时间，切口类型、麻醉方式及术前预防性用药等原因，术后感染的发生率有所增高[10-13]。Elsoftawy等[14]的研究指出，在修复性骨科手术中，忧郁患者体内需要植入内固定物，术后感染会影响内固定物植入效果，影响预后并增加患者经济负担和心理负担，甚至可能会造成严重并发症而威胁生命。Alexander等[15]认为，切开复位锁定钢板加压内固定术作为侵入性操作会导致受损组织二次损伤，降低患者抵抗能力而增加患者切口感染风险，因此我们认为合理有效的术后抗感染护理对于患者的康复显得尤为重要。

对照组治疗前治疗后7 d试验组治疗前治疗后7 d7.25±1.254.98±0.61∗7.31±1.264.56±0.49∗#

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

指标对照组试验组腕背伸度42.11±8.5937.27±9.01∗尺偏角21.95±6.2818.15±7.95∗腕掌屈度43.27±9.2548.14±8.18∗前臂旋后72.24±10.9578.29±8.01∗前臂旋前76.18±12.2982.75±10.05∗桡偏角16.20±4.5019.30±5.27∗

注：与对照组比较，*P<0.05

对照组试验组128.76±3.45108.98±2.33∗

有研究表明，骨折的当天，白细胞计数升高并且高于5周后的随访[16]。与随访相比，骨折事件中的hs-CRP也更高。这些观察结果表明桡骨骨折引起炎性反应。 通常，急性炎性反应中血小板计数也增加。出乎意料的是，与随访相比，骨折日血小板计数较低。我们认为这可能是由于骨折组织中的血小板陷入引起。骨折愈合(即通过愈伤组织形成，骨折线和骨折后5周射线照片上的愈合阶段测量)与初始白细胞计数正相关，表明炎症过程中的初始对骨折愈合具有刺激作用。这一发现与之前的研究结果一致，表明炎症是骨折愈合的重要刺激[17,18]。另有研究也证实了这一观察结果，这些研究表明，使用抗炎药物可能会延缓骨折愈合[19]。

本实验研究表明，在患者基本情况、发病时间无明显差异的情况下，术后给予合理有效的抗感染护理，可明显减少患者血清中炎性因子的表达，缩短愈合时间，促进患者骨折愈合和康复，减少患者痛苦和经济负担。患者在出现意外骨折后起初会伴有不良情绪，这些精神刺激可使人失去信心，导致抑郁等心理疾病的发生，进而机体内ACTH及肾上腺皮质激素分泌增多，抑制免疫功能，对骨折愈合带来不利影响[20]。所以护理人员首先要做好心理护理，给患者创造一个舒适的治疗环境，给予患者充分的沟通和关怀，尽可能的掌握患者的心理状态和情绪变化，对其进行有针对性的心理护理。良好的心理状态对神经细胞的兴奋调节功能具有良好的作用，同时可以提高患者自身免疫力，促进骨折愈合和康复，减少术后感染等并发症。正确的石膏护理是观察术后切口愈合情况/患肢血供和肿胀情况的重要工作，正确的石膏护理有利于预防关节移位和避免肌肉萎缩等[17]。骨折不同阶段的饮食护理，尤其是不同阶段的应用需求，这也是促进骨折愈合的重要步骤。适量且方式正确的功能锻炼还可以避免肌肉萎缩、关节僵硬或粘连、加快骨折愈合、促进关节活动功能的恢复[21]。本次研究证实，术后抗感染护理能够使得试验组治疗一月后腕背伸度、尺偏角、腕掌屈度等指标均优于对照组(P<0.05)。本研究应该关注在骨折愈合过程中是否进行某些干预，例如，对于维持性的中性维生素补充，可以在结构水平上改善骨折愈合，从而可以减少患者的长期疼痛和残疾。总之，我们的探索性研究表明，稳定的桡骨远端骨折后经过常规或抗感染护理1个月后，2组患者血清中BGP、SOD水平高于治疗前，试验组血清炎性因子IL-1β、IL-6及TNF-α的表达水平较对照组明显下降。这表明在骨折愈合过程中对这些早期变化的评估可以提供关于这些骨折的长期临床结果的有价值的信息。而炎性因子的减少，由炎性因子刺激局部组织等作用产生的疼痛也特意减轻，本次研究证实，试验组术后7 d VAS疼痛评分低于对照组(P<0.05)。

影响桡骨远端骨折术后出现感染并发症的原因有很多，因此在围手术期间应做好如下措施：(1)在术前应增加营养支持，积极改善患者营养状况，提高患者免疫功能。(2)患者入院后应及时进行清创，对于未能闭合的伤口应反复清创，直至所有坏死组织全部清除，尽量避免Ⅲ类切口[22]。 (3)对与合并有糖尿病的患者应严格控制血糖，当血糖控制在10 mmol/L以下时可实施手术[23]。(4)术后密切关注切口愈合情况，保持引流管通畅，避免残留死腔而引起感染。同时指导患者康复训练，尽量保持切口低位，以促进引流。(5)术前合理应用抗菌药物可预防及降低患者术后切口感染。

因此，对于老年复杂性桡骨远端骨折采取严格的术后抗感染系统性护理对骨折的预后有着不可忽视的良好作用，具有很好的疗效。