改良FARES法与Hippocrates法治疗肩关节前脱位的效果比较

叶秋杰 沈海良 钱万锋

肩关节脱位是急诊室关节脱位中最常见的一种，占全身大关节脱位的40%～50%，又以肩关节前脱位为主[1]。临床上治疗肩关节脱位的方法很多，如手牵足蹬法（Hippocrates法）、牵引回旋法（Kocher法）、悬垂法（Stimson法）等，目前临床上流行使用快速可靠安全的复位方法（fast、relable and safe，FARES法），它有复位成功率高、并发症少等优点，但也存在不少失败病例。笔者对改良FARES法与Hippocrates法治疗肩关节前脱位的临床效果进行了比较，现将结果报道。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2014年6月至2018年12月在本院就诊的肩关节前脱位患者80例。采用随机数字表法分为观察组和对照组两组，其中观察组40例，采用改良FARES法进行复位；对照组40例，采用Hippocrates法治疗。观察组失访2例，剩余38例；对照组失访10例，剩余30例；两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（均 P ＞0.05），见表 1。纳入标准：（1）有明确的外伤史，均在伤后24h内就诊，临床体检及影像学检查确诊为单纯肩关节前脱位；（2）检查肩关节窝空虚，Dugas征阳性、方肩畸形；（3）X线摄片检查证实为肩关节前脱位。排除标准：（1）习惯性脱位；（2）伴心肺功能不全；（3）醉酒；（4）脱位时间超过1d；（5）复位前已应用肌松等麻醉剂；（6）随访资料不完整。本研究经医院伦理委员会批准，患者均知情同意。

表1 两组患者复位前一般资料比较

1.2 治疗方法

1.2.1 改良FARES法 以右肩关节前脱位为例，患者仰卧位，术者站在患者右侧，取肩关节外展30°、前屈40°、前臂内旋位为起始位置牵引患肢，并逐渐外展患肢，同时辅以频率2～3次/s、幅度5cm左右上下晃动患肢。感觉患肩有松动且外展接近90°时，这时外旋患肢的同时，助手在腋下向外上后顶推肱骨头便可复位。复位成功后将复位的患肢内收，前臂中立位固定。操作姿势见图 1（插页）。

1.2.2 Hippocrates法 取仰卧位，术者站于患者右侧，握住伤肢牵引的同时，术者用右足跟顶在患肢腋下，感觉患肩松动后，内收内旋患肢，听到一声弹响后且活动受限解除，方肩畸形消失，被动活动恢复正常，Dugas征阴性，影像学检查证实肩关节恢复正常，提示复位成功。操作姿势见图2（插页）。

1.3 术后处理 两组患者术后行常规肩关节CT复查。同时予患肢中立贴胸位悬吊4周，后常规MRI检查，期间患肢肌肉行等张功能锻炼，肩关节小幅度摆钟功能锻炼。3个月内禁止提重物，同时避免外展外旋、过度后伸、用患肩支撑体重、突然活动等动作。

1.4 观察指标及疗效评价 观察比较两组患者复位操作时间、复位时视觉模拟评分表（VAS，总分10分，分值越低，疼痛程度越低）、一次复位成功率，6个月后随访时采用美国加州洛杉矶大学（UCLA）评分标准评价并比较疗效。根据肩关节疼痛（10分）、功能（10分）、主动前屈活动度（5分）、前屈肌力测试（5分）、患者主观满意度（5分）进行评分，总分为 35分，疗效优34～35分，良29～33分，差＜29分。总有效率=（优+良）/总例数×100%。

1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者复位操作时间、复位时VAS、一次性复位成功率、末次随访时肩关节UCLA评分比较 与对照组相比，观察组复位操作时间明显减少（t=6.67，P＜0.01），复位时 VAS分值较低（t=12.76，P＜0.01）、一次复位成功率更高（χ2=7.718，P＜0.01），但两组在末次复查肩关节UCLA评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者复位操作时间、复位时VAS、肩关节UCLA功能评分、一次复位成功率比较

2.2 两组患者临床疗效比较 观察组患者总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者临床疗效比较

3 讨论

肩关节前下方存在腋隐窝的解剖结构，它是由肩胛下肌和肱三头肌起始部构成，结构上相对薄弱。当肩关节处于外旋、外展、后伸等持续暴力作用下时，肩关节容易发生前脱位[2]。间接损伤中，患肢受伤姿势均处于外旋、外展、后伸状态，加之老年人存在关节囊松弛等情况，肩关节脱位更容易发生。目前肩关节复位原理无外乎以下3种类型：（1）利用杠杆力学原理整复；（2）利用重力学原理整复；（3）利用牵引力学原理整复。

Hippocrates法是比较常用的一种治疗方式，但其存在以下缺点：（1）肌肉发达的患者，在牵拉复位过程中肱二头肌长头和短头易嵌在关节盂和肱骨之间，使肱骨头无法绕过肌腱和喙突而复位；同时由于过度牵引上肢，反而使肩关节囊紧张，关节囊破损处封闭，封锁了脱位的通道，可能导致患者复位失败并增加疼痛感。（2）复位过程中，术者的足跟接触患者腋窝，足内缘作用于患者上臂内侧，足外缘作用于患者胸廓，利用杠杆力复位，容易引起血管、神经、肱骨及肋骨等损伤，导致肱骨骨折、肋骨骨折、臂丛神经损伤等并发症发生。老年骨质疏松患者及肩关节脱位伴有肱骨大结节骨折患者更易出现骨折，对患者造成二次损伤，加重患者病情，对肩关节功能造成影响[3]。

笔者吸取上述复位方法的优点，结合临床实践，选取恰当的起始牵引角度，结合外展抖动患肢达到解锁目的，再运用顶推盂肱关节等杠杆原理达到复位目的。该方法增加了复位成功率，缩短操作时间，减轻操作时疼痛不适，避免了过度暴力带来的医源性骨折以及因过度外展造成臂丛神经等损伤。笔者发现观察组操作时的VAS明显低于对照组，大大减轻患者的疼痛恐惧感，有利于放松心情，缓解肌肉痉挛，增加一次复位成功率。目前FARES手法复位失败存在以下因素：脱位后因疼痛导致肩周肌肉痉挛，术中牵引抖动解锁不理想，肱骨头内外旋的动作受限，关节囊破口暴露不理想，肱骨头无法进入从而完成复位。因此，充分、适当的牵引是本手法复位的基础。有研究表明，在一定限度内，牵引力量越大，肌肉紧张度就越高，从而使发生脱位的通道处于绞索状态，复位困难甚至失败[4]。然而复位起始位置也非常重要，赵纯等[5]认为肩关节外展30°、前屈40°、前臂内旋45°这一起始体位能减轻疼痛，减少牵引阻力，利于肱骨头回复到肩胛盂前方，再结合上下快速抖动使解锁成功率提升，当感觉关节松动时，在持续牵引抖动患肢的同时缓慢地外展，当肩关节外展约90°时，助手双手四指沿外上方顶推肱骨头，帮助进一步回纳盂肱关节正常结构，然后外旋肩关节，有明显的回纳感觉，Dugas征阴性，影像学检查提示复位成功。肩关节外展90°时喙肱肌、肱二肌短头腱处于相对松弛状态，结合顶推杠杆原理，关节囊破口张开，嵌顿松解，同时外旋肱骨头，充分降低卷压效应，关节交锁解锁，增加复位成功率。如果在复位时感觉到明显的阻力，禁止强行暴力复位，冷静的分析原因，必要时更换其他复位方法。

复位后仍需要注意以下事项：（1）体位问题：有学者通过临床研究发现外旋位或内旋位制动在复发率和生活质量上无统计学差异[6]。笔者一般予中立贴胸位固定，解剖上肱骨头存在30°的后倾角，且前脱位时关节囊破裂，这一体位能减少损伤组织张力，促进关节囊瘢痕愈合。（2）术前CT、术后MRI检查的必要性：缪志和等[7]研究表明CT检查对外伤性肩关节脱位的检出率明显高于X线检查，差异有统计学意义。笔者认为患者因患肢疼痛、活动受限等原因，配合度差，且X线对重叠部分拍摄不灵敏，从而会增加出现漏诊而延误患者治疗。特别在关节绞索时应仔细分析是牵引不够引起，还是肱骨头卡在关节盂的原因。CT检查在肩关节脱位的诊断中，利用三维重建的优势弥补了X线检查时影像重叠和软组织结构分辨不清的缺点，更能直观的对肩关节脱位进行分型，并能区分脱位的程度。还有报道显示：术后因为制动等原因掩盖了肩袖损伤等症状，存在不小的漏诊率[8]。（3）功能锻炼：根据患者自身情况，制动时间一般在3～4周，固定期间，进行肘腕及手指关节的锻炼，以促进血液循环。解除固定后指导病人进行钟摆练习、3个月内禁止提重物，同时避免外展外旋位、过度后伸、用患肩支撑体重、突然活动等动作。

综上所述，笔者认为，与Hippocrates法相比，改良FARES法治疗肩关节前脱位操作简便，只要抓住复位的关键点，都能获得良好的临床效果。本研究不足之处为病例数较少，需待后期进一步大样本前瞻性随访研究。

图1 改良FARES法的操作姿势

图2 Hippocrates法的操作姿势