侧卧位经口可视喉镜下实施气管插管的可行性

王磊 姚明 周岱鹏 程熠 刘斌 徐强 徐安 周俊

许多泌尿外科和骨科手术需要在侧卧位下进行。对于需要实施气管插管全麻的手术患者，临床上通常选择在患者仰卧位下行全麻诱导气管插管，然后由麻醉、护理、外科人员共同配合将患者翻身、安置侧卧位体位。但是实施全身麻醉后，患者意识消失、肌肉松弛，无法配合医护人员完成体位安置，需要医务人员协作安置患者侧卧体位。医务人员普遍反映安置患者侧卧体位费时费力，尤其是遇到患者体重较大、术者对体位放置又不满意而需要不断调整时。此外，由于患者机体失去自我保护功能，安置体位可能引起肢体损伤、血流动力学剧烈变化等危险[1]。而在患者清醒时进行体位安置，可以很好地解决这些问题；但患者侧卧位下麻醉和气管插管是一个新的问题。目前未见关于侧卧位可视喉镜气管插管的报道。本研究尝试对拟行侧卧位手术患者在清醒自主状态下提前改为侧卧位，并在侧卧位可视喉镜下行气管插管，笔者就其安全性及可行性作一探讨，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择本院2017年1月至2019年1月拟侧卧位下进行手术操作的气管插管全身麻醉患者100例，张口度、甲颏间距、头颈活动度均在正常范围内，排除BMI＞30kg/m2、颈部活动受限、张口度＜3cm、Mallampati分级3～4级、因下肢骨折转动体位引起疼痛、需要单肺通气者。按随机数字表法分为侧卧位插管组（L组）和仰卧位插管组（S组），每组50例，两组患者性别、年龄、身高、体重、美国麻醉师协会（ASA）分级、术式等比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经医院伦理委员会审查批准，所有患者知情同意。

1.2 方法 所有患者术前常规禁食6～8h，未用药。麻醉方法为气管内插管全身麻醉。入手术室后，患者先平卧。开放外周或中心静脉通道，应用GE多功能监护仪连续监测患者血压、脉搏血氧饱和度（SpO2）、心率（HR）及心电图。取稳定10min后的数值为诱导前基础值。L组：在外科医生、麻醉医生、手术护士指导下让患者自行转为侧卧位，以手术医师认可体位、患者无明显不适为体位安置成功。根据手术体位要求进行软垫铺设、束带固定、腰桥提升等。患者头下垫布垫（枕），保证头部纵轴与躯体纵轴在一条直线上。面罩吸氧3min后，予咪达唑仑针0.04～0.05mg/kg（5ml∶5mg，20160507，江苏恩华药业股份有限公司）、芬太尼针 4～5μg/kg（2ml∶0.1mg，1160311，宜昌人福药业有限责任公司）、罗库溴铵针0.6mg/kg（5ml:50mg，FPV1605001，华北制药股份有限公司）、丙泊酚针1～2mg/kg（10ml∶0.1g，1609281，四川国瑞药业有限责任公司）进行静脉麻醉诱导。麻醉完善后行侧卧位气管插管，接全麻机进行呼吸控制。S组：患者保持平卧位，麻醉诱导过程同上，再行平卧位气管插管。然后由外科医生、麻醉医生、手术护士将患者转为侧卧位，并铺设软垫、固定束带、提升腰桥等。气管插管操作由同一位插管经验丰富的麻醉医生使用UE可视喉镜（型号TD-CIV，浙江优忆医疗器械有限公司）配一次性使用喉镜片（型号TDC-3），在直视下经口完成气管插管；麻醉诱导期间面罩辅助呼吸。两组患者头颈处于自然位置，L组患者相应地侧向扣面罩；此时麻醉医生坐在凳子上，将重心与视线下移，身体同侧倾斜；将患者90°头侧位回转30°，以便采用“EC手法”（操作者左手拇指和示指环绕呈“C”形，中指、无名指和小指呈“E形”）扣住面罩开放气道，插管时重新恢复到90°。插管时提前30s将可视喉镜点亮预热，在气管套囊后方将气管导管弯曲80°～90°。右手推开下颌，左手持UE可视喉镜取正中位进入口咽，使喉镜片在舌体表面缓慢向下滑动进入咽部，将喉镜片前端置于会厌谷并轻轻上提喉镜，在显示屏上显露声门。当患者右侧卧位时，喉镜从口角右侧进入将舌体推开，以便导管进入口腔；左侧卧位患者通常舌体自然偏左，不需要刻意推开。在清楚显露声门后，将气管导管从喉镜片右侧插入患者口腔内。导管头端通过声门后由助手拔出管芯，旋转推送气管导管直至导管套囊进入声门下。妥善固定气管导管。S组按常规操作进行仰卧位面罩通气和插管。若L组患者出现面罩通气困难或插管困难，立即将手术床倾斜45°便于操作，同时置入喉罩进行通气。

表1 两组患者一般情况比较

1.3 观察指标 观察两组患者气管插管情况[一次插管成功率、气管插管时间、Mallampati分级、声门暴露 Cormack-lehane（C-L）分级、插管相关并发症等]、安置体位情况；记录并比较麻醉诱导前基础值（T0）、气管插管即刻（T1）、气管插管后 2min（T2）的平均动脉压（MAP）、HR、SpO2；采用问卷调查的方式，调查骨科医生、泌尿外科医生、麻醉科医生和巡回护士对提前安置侧卧位体位的认同度。气管插管时间：从手持喉镜至气管插管至适宜深度的时间。C-L分级：评估气管插管时声门暴露程度，显示声门前后联合为Ⅰ级，显示声门后联合为Ⅱ级；仅显示会厌为Ⅲ级，仅显示软腭为Ⅳ级。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料用表示，两组间比较采用两独立样本t检验；组内3个时点比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；等级资料组间比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者气管插管情况比较 两组患者均一次插管成功，成功率均为100.0%。L组气管插管时间较S组明显延长，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组Mallampati分级、C-L分级比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。两组患者均未发生插管时镜片带血、牙齿松动、术后声音嘶哑、面罩通气困难、心律失常、体位伤等情况。

2.2 两组患者安置体位情况 S组有5例患者全麻后体位安置需要反复调整才得到手术医生的认可。L组有7例患者侧卧后自诉体位不适，其中手麻1例，腰部牵拉过度3例，束带太紧3例；经过调整软垫、修正体位后均得到缓解。

表2 两组患者气管插管情况比较

2.3 两组患者插管前后MAP、HR及SpO2比较 两组患者插管前后3个时点MAP、HR及SpO2比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；与T0比较，两组患者T2时MAP均明显降低，T1时HR均明显升高，T1、T2时SpO2均明显升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；与T1比较，两组患者T2时MAP、HR均明显降低（均P＜0.05）。两组间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

2.4 医务人员对提前安放侧卧位体位的认同度 共收到63份回复，医务人员对提前安放侧卧位体位的总体认同度为93.7%；其中泌尿外科医生、巡回护士的认同度最高，均为100.0%，见表4。

3 讨论

手术体位安全是手术室风险管理的重要内容之一。患者主动参与体位的摆放，可以及时知晓患者体验，让患者术中体位更安全舒适，减少并发症发生[2]。部分患者肢体活动范围小，脊柱僵硬，安置体位时容易受伤。ASA认为手术过程中的体位应该是患者清醒时感觉舒适的体位。如有必要，可在患者镇静或麻醉诱导前，试着摆放一下手术要求的体位[3]。而患者侧卧后再实施麻醉，可解决这些问题。

近年来关于侧卧位下气管插管方法的研究较多，如直接喉镜下侧卧位气管插管、光棒引导下侧卧位气管插管、经插管型喉罩侧卧位气管插管等；但这些研究均提示侧卧位下气管插管及其气道管理的难度大于仰卧体位，并且这些方法也有各自缺点，如食管内插管、咽喉部黏膜损伤等[4-5]。但也有学者认为，侧卧位下气管插管头部纵向屈仰更为灵活，口腔、咽腔及气管3者轴线较仰卧位更易调整；侧卧位可减少舌咽组织重力作用导致的咽腔闭塞，有利于上呼吸道开放[6]。侧卧位下气管插管可提高强直性脊柱炎患者全麻下纤维支气管镜引导经口气管插管的成功概率；而常规仰卧位气管插管时由于舌体及口腔软组织后坠，会使咽腔闭塞，干扰纤维支气管镜的视野，以致气管插管失败[6]。李会等[7]对上消化道内镜黏膜下剥离术患者采用超细胃镜引导下侧卧位气管插管，并取得了成功。杨春艳[8]发现在侧卧位下应用插管喉罩行气管插管，较传统喉镜更省时省力。

表3 两组患者插管前后MAP、HR及SpO2比较

表4 医务人员对提前安放侧卧位体位的认同度[例（%）]

传统的直接喉镜插管技术要求口轴、咽轴和喉轴趋于一致，才能更好地暴露声门。由于插管时需要患者头后仰、用力上提喉镜等动作，易引起患者不同程度的应激反应、血流动力学变化、术后咽喉疼痛或声音嘶哑等[9]。临床研究表明，气管插管导致的血流动力学变化与显露声门时喉镜对舌根和咽喉部的刺激、插入气管导管时对气管壁的刺激等有关[10-11]。本研究采用可视喉镜引导气管插管，其前端有视频镜头，不需要口、咽、喉三轴线的重叠和用力上提喉镜就能很好地暴露声门，一次插管成功率高，有利于减少喉镜对咽部组织的牵拉和气道的损伤[12-13]，患者血流动力学表现为平稳。在气管插管过程中，保证头部纵轴与躯体纵轴在一条直线上非常重要。在侧卧位下，头部纵轴与躯体纵轴如果成明显角度（偏离90°过大），将会明显影响声门暴露条件。本研究所有患者在可视喉镜下均一次气管插管成功，均未发生插管时镜片带血、牙齿松动、术后声音嘶哑、面罩通气困难、心律失常、体位伤等情况。笔者发现，右侧卧位较左侧卧位插管要难一些。患者全麻诱导右侧卧位时，舌体受重力下垂，喉镜置入需要从口角右侧进入，通过镜片将舌体推向左侧以保证气管导管进入口腔有足够的空间；其次导管置入口腔时外围空间较小，需要45°角度斜行进入口腔。而左侧卧位插管可视喉镜只需从口腔正中置入即可，导管置入比较方便。由于本研究病例数有限，未观察到体位损伤，但全身麻醉前患者主动参与手术体位摆放可能有利于减少体位损伤。清醒安置体位的患者中，有7例自诉不适并得到纠正，他们可能因此避免了体位损伤。本研究所有患者均未观察到呕吐、误吸的情况，考虑是侧卧位诱导插管可能减少了误吸的发生。麻醉诱导和插管期间有呕吐、误吸的风险，一旦发生呕吐，应立即把患者头转向一侧以便引流，减少误吸[14-15]。

综上所述，在患者清醒时安置体位更方便安全，侧卧位经口可视喉镜下气管插管安全可行。但本研究存在几点不足，如从保护患者安全考虑，未纳入肥胖、颈短、有颈部手术史的患者；单肺通气手术操作较复杂，未纳入本次研究；部分下肢骨折患者因疼痛只能采取平卧位全身麻醉后摆放体位，也未纳入本研究。