游离保留SMAS术与非游离保留SMAS术对腮腺肿瘤患者术后Frey综合征及术后复发的影响

刘学军 韩新光 陈 薇

腮腺是人体三大唾液腺中最大的一对腺体，富含脂肪，结构复杂。腮腺肿瘤是颌面外科常见疾病，约占口腔颌面涎腺肿瘤的85%左右，95%以上绝大多数是上皮性肿瘤[1-2]。该病可在任何年龄发生，但以30～50岁为多见，以良性肿瘤为主，女性患者多于男性[3]。该病一般无自觉症状，随着病情的进展，可逐渐出现耳下区无痛隆起包，影响患者的生存质量[4]。但是由于腮腺肿瘤病理分类的多样性及解剖位置的特殊性，若治疗处理不当，可引起面神经损伤，也会引起复发[5]。手术为该病的主要治疗方法，传统手术方法是采用安全解剖面神经并完整的切除肿瘤，可提供足够手术视野，但是增加了术后并发症的发生率[6-7]。Frey综合征是常见的术后并发症，主要表现为进食或味觉刺激后，腮腺出汗或者出现局部区域潮红，从而影响患者的身心健康[8-9]。当前有学者采用保留面部表浅肌肉健膜系统(superficial muscle membrane system,SMAS)改善患者的预后，主要方法为有非游离保留SMAS 法和游离保留SMAS法等[10-11]。本文对比了游离保留SMAS术与非游离保留SMAS术对腮腺肿瘤患者术后Frey综合征及术后复发的影响，希望为临床合理选择术式提供依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 对象

2015年8月到2018年2月选择在漯河市第二人民医院(我院)诊治的腮腺肿瘤患者99例，纳入标准：具有完整的临床资料；患者在术前诊断为腮腺肿瘤，且在术中确诊；年龄18～60岁，意识清晰，依从性好，有手术知情权；初次诊治，术前无面神经功能受损表现；我院伦理委员会批准了此次研究。排除标准：存在手术禁忌证者；伴有其他肿瘤疾病者；合并严重的心、肝、肾及血液系统功能疾病者；临床病历资料缺乏者。按照入院顺序，根据随机数字表法分为研究组50例与对照组49例，两组患者的肿瘤类型、肿瘤直径、年龄、性别、体重指数、临床分期对比差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料对比

1.2 手术方法

所有患者均给予手术治疗，由同一组医生进行操作。

对照组：给予非游离保留SMAS术，由SMAS浅面翻起腮腺区皮瓣并切开，翻起SMAS瓣，暴露腮腺，解剖面神经，行腮腺切除术，术后对位缝合SMAS瓣，随后将颈阔肌、皮下组织及皮肤分层缝合，负压引流，加压包扎。

研究组：给予游离保留SMAS术，将患者的颈阔肌、皮肤、皮下组织切开，将SMAS保留在皮瓣上一起翻，同时将SMAS下深层及腺体表面之间进行翻瓣，包括腮腺暴露，其余手术同对照组。

1.3 观察指标

①观察与记录两组的术中出血量、切口长度、手术时间与术后住院时间。②在术后7 d进行面神经症状分级，Ⅰ级：面部各区域功能正常；Ⅱ级：嘴轻度不对称，动态表现眼轻轻用力可完全闭合；Ⅲ级：嘴用力时轻度力弱，动态表现眼用力可完全闭合；Ⅳ级：嘴用力时不对称，动态表现眼不能完全闭合。③在术后6个月判断Frey综合征发生情况，主观标准：进食咀嚼时术区出现皮肤潮红及出汗现象即可诊断。客观标准：将碘3 g、蓖麻油20 g加入200 ml无水乙醇制成溶液，用棉签涂在术区皮肤上，干燥后撒少量淀粉；要求患者咀嚼维生素C片，3 min后观察局部皮肤颜色变化，呈蓝紫色者即可诊断。④所有患者术后随访1年，判断复发情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.00软件，对本研究的计量数据与计数数据进行分析，以均数±标准差、%等表示，对比方法分别为t检验与卡方分析，检验水准为α=0.05，P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术指标对比

两组的切口长度、手术时间对比差异无统计学意义(P>0.05)，研究组的术中出血量与术后住院时间显著优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组围手术指标对比

2.2 面神经功能对比

术后7 d研究组的面神经分级显著优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后7 d面神经功能对比(例，%)

2.3 Frey综合征发生情况对比

研究组术后6个月的主观与客观判定Frey综合征的比例为2.0%和6.0%，显著低于对照组的14.3%和22.4%(P<0.05)，见表4。

表4 两组Frey综合征发生情况对比(例，%)

2.4 复发情况对比

研究组术后1年复发率为2.0%(1/50)，显著低于对照组的12.2%(6/49)(P<0.05)。

3 讨论

腮腺肿瘤是颌面外科常见疾病，是指含有软骨样组织、腮腺组织及黏液的腮腺肿瘤。该病的病灶界限清楚，扪诊呈结节状，质地中等[12]。发生在腮腺的肿瘤中约80 %为良性肿瘤，较常见是多形性腺瘤与腺淋巴瘤[13]。一直以来，腮腺肿瘤的最有效的治疗方案是手术彻底切除，常规手术方法是通过耳屏前、颌下、颌后呈S形切口，行肿瘤切除术。但是对患者的创伤比较大，术中切除了较大面积的组织，严重影响患者的身心健康[14]。

当前研究显示对于发生在腮腺的肿瘤，行小范围切除即可达到治疗的目的，从而改善患者的预后[15]。SMAS筋膜是指连续分布于颅顶和面颈部浅筋膜深面的肌肉腱膜结构，其可用于口腔颌面部组织缺损修复重建，有利于保障皮瓣的完整性[16]。本研究显示两组的切口长度、手术时间对比差异无统计学意义，研究组的术中出血量与术后住院时间显著少于(短于)对照组；术后7 d研究组的面神经分级显著优于对照组。从机制上分析，非游离保留SMAS法把筋膜与皮瓣一起翻起，在手术分离过程中较易出现各种损伤，不利于术后康复，也对面神经有一定的损伤[17]。游离保留SMAS法可在SMAS深面和浅面分离翻瓣，是在SMAS直视下进行翻瓣，容易发现穿孔或破裂，从而可减少创伤，改善患者的面神经功能[18]。

手术为腮腺肿瘤的主要治疗方法，也是根治病灶的唯一方法。但是传统手术过程中需要切除大部分腮腺，残留的腺体失去了分泌功能，不利于患者的术后康复[19]。有研究显示采取传统手术方式治疗腮腺肿瘤，术后Frey综合征发生率在60 %以上[20-21]。从发病机制上分析，手术切断了介导味觉的副交感神经纤维和介导出汗的交感神经纤维，并且可发生迷走或错向的交叉再生，从而兴奋副交感神经，导致术区皮肤出汗和潮红现象[22]。传统手术方式通常于颈阔肌下方、腮腺被膜外翻瓣，颈阔肌所能覆盖腮腺部分有限；术中虽然可以将被膜及肿物和一部分或全部腺体切除，但制备胸锁乳突肌瓣可能造成颈部运动功能障碍，也会影响胸锁乳突肌的血供[23]。本研究显示研究组术后6个月的主观与客观判定Frey综合征的比例为2.0%和6.0%，显著低于对照组的14.3%和22.4%。从机制上分析，游离保留SMAS术更容易降低腮腺创面被切断的副交感神经纤维与交感神经纤维的错位连接，从而能够有效预防Frey综合征的发生。

当前腮腺肿瘤手术进行了不断的改进，已达到了在根治术的基础上，更多的保留腮腺腺体组织与功能，也可预防复发的发生。特别是SMAS法不增加新的手术切口及创面，术中切除肿瘤后直接游离切取组织瓣，且比较容易解离，对于患者的影响比较小[24]。本研究显示研究组术后1年的复发率为2.0%，显著低于对照组的12.2%。从机制上分析，游离保留SMAS术加强了翻起组织瓣的完整性，可改善术后的塌陷畸形与发挥隔离作用，从而能够预防复发的发生[25]。同时在下一步中需要扩大样本量，明确游离保留SMAS术的作用机制。

总之，相对于非游离保留SMAS术，游离保留SMAS术在腮腺肿瘤患者中的应用能减少创伤，改善面神经功能，减少术后Frey综合征及术后复发的发生。