黄柯冰 单兆亚 吕英卓
骨肿瘤在临床上比较常见,其中多数为胫骨肿瘤,占全身骨肿瘤的5%左右,其中多数为良性肿瘤[1]。在小潮气量机械通气中,采用合理的呼末二氧化碳分压(PEEP)可通过短时间内增加气道压力来增加肺容积,以防止小潮气量通气所带来的继发性肺不张,可减少肺泡萎陷性肺损伤和改善氧合的作用[2]。有研究显示小潮气量通气合并PEEP在急性呼吸窘迫综合征患者中的应用可以使肺泡通气更均一,显著改善其气体交换能力,减少对肺表面活性物质的消耗[3];其也能减轻对肺内皮细胞损伤,改善气体分布,减少肺内分流与继发性炎性递质产生[4-5]。但是究竟何种水平的PEEP即可最大程度的保护呼吸功能又不影响血流动力学还无相关报道。本文具体探讨了不同PEEP对全麻下骨肿瘤患者的血流动力学及呼吸功能影响,以促进改善患者的预后。现报告如下。
2017年2月至2018年6月选择进行手术切除与机械通气的股骨近段骨肿瘤患者88例,纳入标准:采用全身麻醉下胫骨骨肿瘤切除术;ASA分级Ⅰ~Ⅱ级;心、肝、肾功能未见异常;术前影像学诊断为股骨近段良性骨肿瘤,具有手术指征;年龄30~60岁;近期内没有使用非留体类抗炎药与激素类药物等。排除标准:有严重心血管疾病患者;临床资料缺乏者;妊娠与哺乳期妇女;有内分泌、免疫、神经及精神系统疾病者。
根据通气方法的不同分为观察组48例与对照组44例,两组患者的一般资料对比差异无统计学意义(P>0.05),见表1。
表1 两组一般资料对比
观察组:给予小流量PEEP通气,潮气量8 ml/kg,初始呼吸频率为12次/min,PEEP为5 cm H2O。
对照组:给予常规流量PEEP通气,PEEP为10 cm H2O,其他同对照组。
在全麻中,麻醉前30 min肌注苯巴比妥100 mg,阿托品0.3~0.5 mg。麻醉诱导用咪唑安定0.05~0.1 mg/kg、维库溴铵0.08~0.1 mg/kg、芬太尼3~5 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg。术中以丙泊酚全凭静脉麻醉,持续输注速度为4~12 mg/kg/h。
①通气前(T1)、通气后1 h(T2)、术毕(T3)监测两组患者的心率(HR)与平均动脉压(MAP)。②在术后1 d与术后7 d测定两组清醒状态下的呼吸功能指标,包括FEV1、FEV1/FVC值。③在1 d与术后7 d抽取肘静脉血5 ml,3 000 rpm/min离心10 min,取上层血清在-70 ℃保存。采用酶联免疫法检测肿瘤坏死因-α(TNF-α)和白细胞介素-6(IL-6)水平。④在术后3个月进行Harris肢体功能评分评估,满分100分,≥90分为优,80~89分为良,71~79分为可,≤70分为差。(优+良)/组内例数×100.0%=总有效率。
应用SPSS 22.00分析,计量资料均用均数±标准差表示,计数资料采用%表示,行t或卡方检验,设定P<0.05为显著性检验水准。
所有患者都顺利完成麻醉、通气与手术,不同时间点的HR与MAP值都在正常范围内波动,组间与组内对比无差异(P>0.05)。见表2。
表2 分析两组不同时间点血流动力学指标比较
两组术后7 d的FEV1/FVC、FEV1值都显著高于术后1 d(P<0.05),观察组也显著高于对照组(P<0.05)。见表3。
表3 两组术后不同时间点的呼吸功能指标对比
两组术后7 d的血清IL-6与TNF-α值都显著低于术后1 d(P<0.05),观察组也显著低于对照组(P<0.05)。见表4。
表4 两组术后不同时间点的血清IL-6与TNF-α值对比
术后3个月观察组的Harris肢体功能优良率为97.9%,显著高于对照组的,见表5。
表5 两组术后肢体功能对比/例
股骨近段骨肿瘤的病例特征比较复杂,除了自身疾病外,易引发病理性骨折等严重并发症,需要进行早期手术治疗。骨凿去除硬化骨至瘤巢为该病的主要手术方法,但是需要配合全麻与机械通气[6]。机械通气是通过机械装置控制或改变患者自主呼吸运动的通气方式,可改善肺通气和增加氧合,该方法可为呼吸衰竭与危重患者提供呼吸支持[7-8]。但是在通气过程中大量氧分子进入肺组织,发生氧化应激损伤,可能出现各种并发症,也可能造成机体血流动力学异常,不利于患者康复[9]。
潮气量通气合并PEEP可以抑制机械通气所致的炎症反应,从而起到肺保护的作用[10]。特别是该方法可使氧气重新进入萎陷肺,使萎陷肺完全膨胀,恢复肺通气后在限定时间内通过给予高于潮气量的压力[11]。本研究显示所有患者都顺利完成麻醉、通气与手术,不同时间点的HR与MAP值都在正常范围内波动,组间与组内对比差异都无统计学意义;两组术后7 d的FEV1/FVC、FEV1值都显著高于术后1 d,观察组也显著高于对照组,表明PEEP通气的加入并不会影响机体的血流动力学波动,且会促进患者呼吸功能的恢复。从机制上分析,小流量PEEP通气能改善通气血流比例及氧合功能,使萎陷的肺泡开放,使得肺分流量下降,降低呼吸机相关性肺损伤的发生[12-13]。
股骨近端的结构比较复杂,手术切除能有效的提高患者生存率,恢复患者患肢的功能,但是对于机械通气的要求比较高[14]。机械通气是全身麻醉和围术期呼吸支持最常用的方法,PEEP参数设置与机械通气的效果密切相关。不过常规机械通气可加重原有的肺损伤,引起肺组织的过度炎症反应[15]。其也可促使肺泡巨噬细胞和炎症级联的激活,导致肺内炎症反应,引起肺泡腔内水肿,增加炎性细胞的聚集,引起小血管的充血和肺间质水肿[16]。本研究显示两组术后7 d的血清IL-6与TNF-α值都显著低于术后1 d,观察组也显著低于对照组,表明小流量PEEP通气的应用具有抑制炎性介质释放的作用,可减轻肺水肿,减少继发性炎性递质产生。主要在于该方法能使具有时间依赖性的萎陷的肺泡开放,可促进塌陷肺泡复张,提高患者的肺顺应性[17]。
骨肿瘤是可发生在任何部位的骨骼,以股骨和胫骨多见,导致了其骨骼稳定性的降低[18]。手术治疗骨肿瘤虽然有很高的效果,但是可进一步降低局部骨的稳定性[19-20]。本研究显示术后3个月观察组的Harris肢体功能优良率为97.9%,显著高于对照组的82.5%。不过本研究也有一定过得不足,研究的样本数量较少,在论文分析过程中并没有将手术方法作为影响因素考虑入内,可能有一定的研究偏倚性,将在下一步进行深入分析。
总之,小流量PEEP通气在全麻下骨肿瘤患者手术中的应用能保持血流动力学平稳,促进呼吸功能的功能,抑制炎症因子的释放,从而改善患者的预后。