膀胱癌患者微创切除术后不同尿道改流方案的效果比较

王雪强 毕良宽 曾显奎 吴 齐 焦常宝 季金峰

膀胱癌是1种常见的泌尿系统恶性肿瘤，约占全部恶性肿瘤的3.2%[1]，好发于中老年男性患者，目前在我国其发病率不断上升[2]。肌层浸润性膀胱癌患者主要采用根治性膀胱全切术、区域淋巴结清扫术及尿道改流术，其中尿道改流术会对患者的术后生活质量造成严重影响[3]。目前膀胱癌膀胱全切术后的尿道改流包括原位回肠膀胱术、输尿管皮肤造口术及Bricker膀胱术[4]。我院目前多采用原位回肠膀胱术、输尿管皮肤造口术，因此本文回顾性分析比较了这2种尿道改流方案的效果，包括患者治疗后的近、远期并发症及生活质量评分。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选择我院2014年1月至2018年6月收治的51例肌层浸润型膀胱癌患者，其中男性48例，女性3例，年龄46～84岁，平均年龄为(62.9±5.1)岁；肿瘤分期为T2期21例，T3期30例；上皮癌49例，鳞状细胞癌1例，腺细胞癌1例。纳入标准：所有患者均经病理检查确诊为膀胱癌，且均行根治性膀胱全切术+区域淋巴结清扫术+尿道改流术，临床资料完整，患者术后均接受定期随访；排除合并严重肝肾功能障碍者、合并其他膀胱疾病者、存在肿瘤远处转移者、排除精神疾病者、排除合并严重感染者。根据根治性膀胱全切术后所用尿道改流术的不同，分为2组，A组为原位回肠膀胱术组(26例)，B组为输尿管皮肤造口术组(25例)，2组患者的性别、年龄、肿瘤分期、病理类型对比无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究所有患者知情同意。

表1 2组患者一般资料对比

1.2 方法

所有患者术前3 d常规口服庆大霉素与甲硝唑，术前一晚进行清洁灌肠，留置鼻胃管，术中行腹腔镜下全膀胱进行切除，清扫区域淋巴结。

A组患者采用原位回肠膀胱术，所有患者在回盲肠部15 cm处取45 cm的回肠作为输出通道，之后恢复原肠道的连续性，将肠内容物挤出，并用碘伏及生理盐水反复清洗回肠肠管，之后沿肠系膜对侧剪开，折叠肠段为W形，并采用连接线锁扣缝合为新膀胱，将输尿管下段置入双J管，从新膀胱的后方拉入1～2 cm，再采用黏膜钩法在外侧将输尿管与肠黏膜进行吻合，种植于新膀胱中。B组患者采用输尿管皮肤造口术，在患者的双侧髂前上棘与脐连线中点处做一斜切口，将双侧的输尿管中下段进行分离，接近膀胱处将双侧输尿管切断，置入7号的单J管，并用缝合线将输尿管的断端进行缝扎、固定，之后将输尿管断端拉出至2个下腹部斜切口，直至腹壁外约1.5 cm处，将输尿管终端外翻，形成乳头，用可吸收线进行固定，之后佩带尿袋收集尿液。

1.3 观察指标

所有患者术后均进行随访，随访时间为9个月。①收集并对比2组患者的围手术指标，包括手术时间、肠道功能恢复时间、术中出血量、术后住院时间；②对比2组患者术后3个月内的近期并发症，包括吻合口瘘、尿道感染、急性肠梗阻、切口感染等；③对比2组患者术后3个月后的远期并发症，包括尿潴留、上尿路结石、肠梗阻、尿路感染等；④术后9个月，采用SF-36量表对比2组患者的生活质量，包括心理健康、生理功能、生理职能、社会功能、情感职能、躯体疼痛、精力、总体健康8项，分值为0～100分，评分越高，患者生活质量越好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者的围术期指标

B组的手术时间、肠道功能恢复时间、术中出血量、术后住院时间明显少于A组(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者的围术期指标

2.2 2组近期并发症发生情况对比

A组近期并发症发生率为23.1%，B组为8.0%，A组高于B组，但组间对比无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 2组近期并发症发生情况对比(例，%)

2.3 2组远期并发症发生率对比

A组的远期并发症发生率为11.5%，B组为4.0%，A组高于B组，但组间对比无统计学意义(P>0.05)，见表4。

2.4 2组术后9个月生活质量评分对比

2组患者的心理健康、生理功能、生理职能、情感职能、躯体疼痛、精力评分对比无统计学意义(P>0.05)，但A组的社会功能、总体健康评分明显高于B组(P<0.05)，见表5。

表4 2组远期并发症发生率对比(例，%)

表5 2组术后9个月生活质量评分对比分)

3 讨论

膀胱癌患者多采用微创手术治疗，其中尿道改流是膀胱全切术后的主要问题，不仅会对患者的身体健康造成影响，也会对患者的心理健康造成影响[5]。本研究对我院膀胱癌患者采用的2种尿道改流术(原位回肠膀胱术与输尿管皮肤造口术)进行了回顾性分析，结果表明，B组的手术时间、肠道功能恢复时间、术中出血量、术后住院时间明显低于A组，主要是由于原位回肠膀胱术后患者需建立一个储尿囊，其制备方式较输尿管皮肤造口术复杂，对术者的要求较高，且对患者机体影响较大，因此，其增加了该手术的手术时间，术中出血量、肠道功能恢复时间及术后住院时间[6]。A组的近期及远期并发症发生率高于B组，但组间对比无统计学意义，表明与原位回肠膀胱术相比，输尿管皮肤造口术应用较为安全，可能是由于原位回肠膀胱术术中出血量较多，不利于患者的后期恢复，且可能与患者的营养状况有关，导致出现原位回肠膀胱术的肠梗阻发生率较高[7]；而原位回肠膀胱术的手术时间较长，会使得手术切口不能彻底愈合，从而进一步诱发尿路感染，增加了尿路感染的发生率[8]。2组患者的心理健康、生理功能、生理职能、情感职能、躯体疼痛、精力对比无统计学意义，而A组的社会功能、总体健康明显高于B组，表明原位回肠膀胱癌术可提高膀胱癌患者的社会功能及总体健康评分，主要是由于原位回肠膀胱术方案不需额外装置，不对男性排尿习惯产生影响，患者在术后控尿能力仍较好，可避免挂置尿道对患者引起的心理障碍，从而原位回肠膀胱癌术提高了患者的社会功能评分，而患者社会功能评分的增加，使得患者的心理状况优于输尿管皮肤造口术[9]，进一步提高了患者的免疫功能，从而提高了患者的总体健康评分。

目前，虽然原位回肠膀胱术存在诸多不足，但其与输尿管皮肤造口术相比有不可比拟的优点，第一原位回肠膀胱术不用其他外接装置，不会对男性患者的排尿习惯产生影响，可对膀胱癌尿道改流患者的心理障碍进行有效避免。因此临床上对于男性身体健康状况相对较好的患者，可采用原位回肠膀胱术，而对于肾功能不全、年龄较大者可采用输尿管皮肤造口术[10]。

综上所述，对于膀胱癌行微创手术者，可根据患者具体情况选择合适的尿道改流方案。本研究病例资料较少，有待扩大样本量行进一步研究，同时本研究的远期并发症观察时间时较短，也有待进一步观察。