腹腔镜辅助胃癌根治术治疗进展期胃癌的疗效

刘道利 胡霜久 黄德胜 胡 滨 余宜平

我国是胃癌高发地区，由于我国人口基数大，人口老龄化趋势明显，胃癌在我国的疾病负担较重[1]。研究[2]显示，我国早期胃癌的发现率仅占3%，大部分患者为进展期胃癌。目前，手术是胃癌的主要治疗手段，放化疗和靶向治疗是治疗进展期胃癌的有效补充，但远期治疗效果不佳。腹腔镜手术具有创伤小、恢复快等优点，受到外科医师和患者的青睐。随着腹腔镜器械和手术技术的发展，腹腔镜技术在胃癌根治术中应用广泛[3]。近年来，腹腔镜技术在早期胃癌手术治疗中已取得满意的疗效，但腹腔镜技术治疗进展期胃癌尚存争议。因此，本文旨在评价腹腔镜辅助胃癌根治术(laparoscopy-assisted radical gastrectomy, LARG)在进展期胃癌中的疗效，为临床决策提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择安庆市第一人民医院2015年10月至2018年10月收治的68例进展期胃癌患者，回顾性分析患者的临床资料。患者中，男性43例，女性25例；年龄38～80岁，平均(60.56±10.91)岁；贲门癌16例，胃体癌20例，胃窦癌32例。依据手术方式分为两组，将采用LARG的43例患者纳为LARG组，将采用开腹胃癌根治术(open radical gaastrectomy,ORG)的25例患者纳为ORG组。两组患者的年龄、性别、ASA分级、肿瘤部位等一般资料进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①胃镜及病理检查诊断为胃癌者；②术前腹部增强CT提示为进展期胃癌(病灶累及固有肌层或以上，伴或不伴胃周淋巴结肿大)者；③术前超声、CT检查提示无腹腔内、肝脏等远处转移者；④术中腹腔镜或开腹探查未发现腹腔、盆腔、肝脏等转移病灶者；⑤成功行LARG或ORG手术伴第2站(D2)组淋巴结清扫术者。排除标准：①行姑息性手术者；②术中发现有腹腔播散或远处转移者；③临床资料不全者；④既往有腹部大手术史，无法行腹腔镜手术者。

表1 两组患者一般资料比较

1.3 围手术期处理和手术方式

1.3.1 围手术期治疗 入院后，完善术前血常规、肝肾功能、胸片、心脏功能、肺功能、腹部CT平扫及增强、上消化道造影等检查，了解患者病变情况和心肺等重要器官功能状态。手术前1天予以口服泻药清肠；术前30 min和术后48 h预防性使用头孢替安2.0 g(辽宁海思科，20150403-180405)预防感染。术后肛门排气后开始流质，进食流质2 d后无不适过度到半流质饮食。出院标准：体温正常>3 d，能够自主下床活动，腹腔引流管已拔出，进食半流2 d后无不适。

1.3.2 手术方式

1.3.2.1 LARG组 全身麻醉成功，患者取“大”字仰卧位；取5孔法[4]行LARG。若肿瘤位于胃窦或胃角处，行根治性远端胃大部切除术；若肿瘤位于贲门、胃底或胃体部，行全胃切除术。所有患者行第1、2站胃周淋巴结清扫术。远端胃大部切除术采用Roux-en-Y或B-II式残胃-空肠吻合消化道重建；全胃切除术采用Roux-en-Y式食管-空肠消化道重建。

1.3.2.2 ORG组 全身麻醉成功，患者仰卧位；取上腹部长约12 cm正中手术切口，逐层切口腹壁组织，进入腹腔。若肿瘤位于胃窦或胃角处，行根治性远端胃大部切除术；若肿瘤位于贲门、胃底或胃体部，行全胃切除术。所有患者行第1、2站胃周淋巴结清扫术。远端胃大部切除术采用Roux-en-Y或B-II式残胃-空肠吻合消化道重建；全胃切除术采用Roux-en-Y式食管-空肠消化道重建。

1.4 观察指标 ①一般资料：患者年龄、性别、体质指数、ASA分级、术前合并症、既往腹部手术史等；②术中指标：手术时间、术中出血和消化道重建方式；③术后指标：术后恢复(术后通气时间、进食半流质时间和术后住院时间)，常见并发症发生情况(如术后感染、术后出血、吻合口瘘等)，术前及术后第2天复查白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞和血清白蛋白水平；③病理结果：肿瘤大小、TNM分期和淋巴结检出数。

2 结果

2.1 两组患者术中情况比较 LARG组患者手术时间长于ORG组，术中出血量少于ORG组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术中情况比较

2.2 两组患者术后恢复情况比较 LARG组患者术后开始进食半流质时间和住院时间短于ORG组，差异有统计学意义(P<0.05)。LARG组患者术后第2天的白细胞、中性粒细胞数水平低于ORG组，血清白蛋白水平高于ORG组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.3 两组患者术后并发症发生情况比较 两组患者术后各并发症发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表3 两组患者术后恢复情况比较

表4 两组患者术后并发症发生情况比较[例(%)]

注：采用Fisher确切概率法

2.4 两组患者术后病理结果比较 两组患者的肿瘤直径、TNM分期进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)；LARG组患者淋巴结检出数高于ORG组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者术后病理结果比较

3 讨论

腹腔镜技术发展迅速，具有创伤小、术后恢复快和并发症少等优点。临床研究[4-6]证实，LARG治疗早期胃癌安全有效，有利于患者术后快速康复。但是，与ORG比较，LARG治疗进展期胃癌是否减轻手术创伤和加速术后康复，存在争议。Wang等[6]研究发现，与ORG比较，LARG能够显著缩短术后肛门排气时间、进食流质时间和降低住院时间；此外，LARG术后总并发症和严重并发症发生率与ORG相当，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究回顾性分析68例进展胃癌患者围手术期的临床资料，结果显示，与ORG比较，LARG能够减少术中出血、降低手术创伤和缩短术后住院时间，与上述研究结果一致。这可能与以下因素有关：①腹腔镜的放大效应很好显露术野和血管，术者能够进行细致解剖，精准掌握手术平面，减少术中出血的风险；②与术者的腹腔镜手术经验关系密切。随着腹腔镜手术量的积累，术者能够娴熟的运用腔镜器械，通过超声刀的“挑”“拨”“推”等技巧，减少出血的风险。LARG手术具有创伤小、术后恢复快、加速术后恢复的优点，且不增加术后并发症的发生风险。本研究中，LARG患者术后第2天白细胞和中性粒细胞数低于ORG组，血清白蛋白水平高于ORG组，提示LARG组术后应激反应和手术创伤低于ORG组。此外，与ORG组比较，LARG组患者术后半流时间和术后住院时间缩短，差异无统计学意义(P>0.05)。Hao等[7]研究发现，与ORG组比较，LARG组患者术中出血量少，术后住院时间短，且LARG组患者术后并发症发生率低于ORG组。Li等[8]研究发现，LARG组患者手术时间、出血量和术后住院时间均少于ORG组。Inokuchi等[9]研究发现，两组患者术后总并发症、外科并发症和非外科并发症发生率差异均无统计学意义(P>0.05)，与本研究结果一致，进一步证实了LARG治疗进展期胃癌可行和具有微创的优势。NCCN临床实践指南(2018年第2版)推荐胃癌根治术中淋巴结清扫数目≥15枚，否则无法达到术后准确的病理分期。本研究中，LARG组、ORG组患者平均淋巴结清扫数目分别为(19.72±5.61)枚和(16.11±9.42)枚，差异有统计学意义(P<0.05)。淋巴结主要分布于胃周动脉血管(如肝总动脉、肝固有动脉等)旁；腹腔镜的放大作用使术者能沿血管层面解剖并切除胃周淋巴脂肪组织，清扫更为彻底。Song等[10]研究发现，LARG组与ORG组患者手术切除标本的肿瘤切缘、淋巴结清扫数目的差异无统计学意义(P>0.05)。

综上所述，与ORG比较，LARG手术治疗进展期胃癌可行，具有创伤小的优势，加速术后康复，且能够更加彻底的清扫胃周淋巴脂肪组织。因本研究为小样本回顾性研究，可能存在误差和偏移，需要更大样本、前瞻性的临床研究进一步证实。