呼气末正压通气联合俯卧位通气对ARDS患者血流动力学的影响

张东旭 周鹏飞

急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)典型特征为肺水肿、低氧血症，此病发病急，进展快，预后差，病死率高达50%左右[1-2]。因此，采取有效措施降低ARDS患者病死率一直是医学界研究的重点。机械通气为ARDS治疗的一项重要手段，包括肺复张通气、呼气末正压通气(positive end expiratory pressure，PEEP)、俯卧位通气等，其中PEEP主要是通过让呼气末气道内留有压力促使闭合肺泡及陷闭支气管张开，达到恢复患者呼吸功能的目的，但临床发现该通气方式若使用不当可能影响ARDS患者的血流动力学[3]；俯卧位通气被证实能有效改善呼吸窘迫综合征患者氧合指数，但关于其对患者血流动力学、预后影响报道较少。有研究[4]表明，相比单一通气方式，不同通气方式联合应用能更好改善患者氧合指数。本研究对34例ARDS患者行PEEP联合俯卧位通气治疗，与同期接受单纯PEEP治疗患者进行对照分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取河南省信阳市中心医院2016年12月至2018年12月收治的ARDS患者68例，随机数字表法将其分为观察组与对照组，各34例。观察组中男性20例，女性14例；年龄23～68岁，平均(45.32±10.24)岁；体质量44～76 kg，平均(55.70±3.12)kg；其中心跳骤停复苏后发生17例，重症肺炎后发生10例，急性胰腺炎后发生3例，急性中毒后发生4例。对照组男性18例，女性16例；年龄24～70岁，平均(46.04±10.13)岁；体质量43～78 kg，平均(55.75±3.14)kg；其中心跳骤停复苏后发生15例，重症肺炎后发生13例，急性胰腺炎后发生2例，急性中毒后发生4例。两组性别、年龄、体质量、发病原因差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①符合柏林定义ARDS 标准[5]，氧合指数[动脉血氧分压(PaO2)/吸入氧浓度(FiO2)]200 mmHg及以下；②机械通气时间48 h及以上；③平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)≥65 mmHg，心率(heart rate，HR)≤100次/分；④患者或/和家属知情并签订同意书；⑤临床及随访资料完整。排除标准：①急性活动性出血、基线血流动力学异常者；②近期腹部手术史、脊柱骨折者；③妊娠期或哺乳期妇女；④患有影响自主呼吸相关疾病、大量心包积液者；⑤不符合纳入标准者。

1.3 治疗方法

1.3.1 观察组 PEEP联合俯卧位通气治疗。入组后60 min内予俯卧位通气干预，通气前10 min予咪达唑仑2～5 mg负荷量静脉注射，随后维持2～3 mg/h静脉泵入，间隔60 min予维库溴铵4 mg静脉注射(目的在于保持肌松)。EVITA 2 dura呼吸机(德尔格公司)进行机械通气，初始设置与标准通气参数一致(潮气量6 mL/kg，吸气时间、吸气流速分别为1.0～1.2 s、40 L/min)；患者从仰卧位慢慢转变为俯卧位，俯卧位通气至少10 h，头偏于一侧，在肩膀、下腹、膝等部位放软垫，避免压迫气管导管及胸腹受压。俯卧位通气30 min后利用呼气末正压通气行肺复张，根据PEEP-FiO2表格[6]选择最佳PEEP水平，根据患者情况合理调整PEEP水平，保持患者血氧饱和度(SPO2)95%～99%。俯卧位通气间隔时间为4～6 h。

1.3.2 对照组 单纯PEEP治疗。自主呼吸模式，根据患者病情合理调整PEEP水平，从0 cmH2O慢慢增加到5、10、15、20 cmH2O，每增加PEEP通气2 min后行血气分析，评价肺复张情况，待肺完全复张3～5 min后慢慢降低呼气末正压通气水平。

1.4 观察指标 观察记录两组患者入组时和通气后24、48小时PaO2、SPO2、二氧化碳分压(PaCO2)、氧合指数变化情况；观察记录两组患者入组时、治疗结束后血流动力学变化，主要包括HR、MAP、中心静脉压(central venous pressure，CVP)；记录两组机械通气时间、人工气道拔除时间、ICU住院时间及并发症发生率，其中并发症主要包括气胸、压疮等；随访记录28 d病死率。

2 结果

2.1 氧合相关指标比较 PaO2组间、不同时间点比较差异有统计学意义(P<0.05)，SPO2、PaCO2不同时间点比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后氧合相关指标比较

注：PaO2为动脉血氧分压，SPO2为血氧饱和度，PaCO2为二氧化碳分压；与同组入组时比较，*P<0.05；与对照组同时间点比较，#P<0.05

2.2 血流动力学变化比较 与治疗前比较，两组治疗后CVP下降(t=3.544、6.291，P均<0.05)，且观察组治疗后CVP水平高于对照组(P<0.05)；治疗前后两组组内HR、MAP比较差异均无统计学意义(观察组治疗前后比较，t=2.508、1.648；对照组治疗前后比较，t=2.143、1.319，P均>0.05)。观察组治疗前后HR、MAP差值与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，CVP差值大于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后血流动力学指标比较

注：MAP为平均动脉压，CVP为中心静脉压；与同组治疗前比较，*P<0.05

2.3 机械通气时间、人工气道拔除时间、ICU住院时间比较 观察组平均机械通气时间、ICU住院时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组人工气道拔除时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.4 并发症及28 d病死情况比较 观察组压疮发生率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组气胸发生率差异无统计学意义(P>0.05)；观察组28 d病死率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表3 两组患者平均机械通气时间、人工气道拔除时间、ICU住院时间比较

表4 两组患者并发症发生率及28 d病死率比较[例(%)]

3 讨论

ARDS本质是重度肺炎等肺内外严重疾病造成的肺毛细血管弥漫性损伤、通透性提高[7]，致使肺水肿、肺不张发生，表现出呼吸窘迫系列症状，其治疗需在不引发新的肺损伤前提下促进患者肺复张，改善肺水肿症状，恢复肺通气，改善患者氧合能力[8]。因此，不管是俯卧位通气，还是肺复张(包括PEEP、压力控制通气、控制肺膨胀法等)，其治疗关键在于开放肺泡[9]。本研究结果显示，相比单纯PEEP治疗，PEEP联合俯卧位通气后24、48小时，观察组PaO2明显升高，表明PEEP联合俯卧位通气相比单纯PEEP在改善ARDS患者氧合能力上有明显优势，与相关研究[10]报道结果一致。分析其原因：PEEP促肺完全开放所需开放压高，易引发肺损伤，而俯卧位通气自身拥有促进肺复张的潜能，联合PEEP干预可以减少开放压，进而有效避免单纯PEEP治疗引发肺损伤；俯卧位通气能有效降低胸腔内压力梯度，更好地引流病灶分泌物，同时对肺内液体刺激达到增强机体氧合的能力，提高治疗效果[11]。这也是本研究观察组患者机械通气时间、ICU住院时间显著短于对照组的原因之一。

血流动力学方面，本研究结果显示两组患者治疗前后心率、MAP无明显变化，提示俯卧位联合PEEP较为安全。本研究发现CVP治疗后明显比治疗前低，这可能与肺复张过程中患者胸腔内压暂时上升致使回心血量减少有关，观察组治疗后CVP水平明显高于对照组，从反面验证俯卧位通气联合PEEP治疗ARDS有效。肺复张是指短时间内通过PEEP等方式促使气道压力上升，肺容积扩充，同时也能有效避免小潮气量通气引发继发性肺不张[12-13]。汪海源等[14]研究表明，PEEP下调会造成ARDS患者CVP降低，与本研究结果相符；葛志华等[15]研究表明，俯卧位通气不仅能明显改善ARDS患者氧合水平，而且对机体血流动力学无影响。本研究中，观察组治疗后CVP明显比对照组高，表明俯卧位通气联合PEEP治疗相比单纯PEEP对血流动力学影响更小。

在并发症方面，相比单纯PEEP治疗，PEEP联合俯卧位通气患者压疮发生率较高，这与俯卧位通气治疗长时间俯卧位(持续至少10 h)有关，但压疮多为1级，症状较轻，在患者恢复仰卧位后快速好转。PEEP联合俯卧位通气治疗ARDS患者28 d病死率更低，这与联合通气干预相比单一通气能更有效改善患者氧合水平有关。另外，受样本数、时间、环境等多种因素影响，本研究尚未对患者静态肺顺应性等指标分析，有待进一步扩大病例数研究。

综上所述，PEEP联合俯卧位通气对ARDS患者血流动力学指标影响不大，但相比单纯PEEP治疗，其在改善患者氧合水平上有明显优势，有利于患者预后改善。