改良截石位在肾合并输尿管结石微创手术中的应用

范海霞 艾梦婷

【摘要】目的：比较传统截石位与改良截石位在输尿管镜联合经皮肾镜取石术（PCNL）的应用效果，探索改良截石位的护理方法。方法：将2018年5月-2019年5月在我院确诊肾合并输尿管结石并实施输尿管镜联合PCNL的84例患者随机分为观察组和对照组，每组各42例，观察组和对照组分别采取改良截石位和传统截石位先进行输尿管镜下钬激光碎石后，再更换至侧卧位行PCNL术。比较两组患者体位摆放时间、PCNL时间、术中并发症发生情况等。结果：摆放体位过程及手术结束时血压和心率变化，观察组优于对照组，两组间差异有统计学意义（P<0.05），在体位摆放时间、手术时间、透视时间、摆放体位时的不适感方面，观察组优于对照组（P<0.05）。结论：用改良截石位体位可以减轻患者的不适，缩短手术时间。

【关键词】经皮肾镜取石术;改良截石位;输尿管结石

【中图分类号】 R365        【文献标识码】B

【文章编号】2095-6851（2020）03-064-01

经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是临床治疗肾结石、体外冲击波碎石术（SWL）残留结石或复杂肾内结石的主要选择[1]。患者的体位对PCNL手术时间影响很大，同时需调整相应的护理技术 [2-3]。因此，我科自2018年5月开始对部分肾合并输尿管结石的患者在实行手术时，采用了改良截石位先行输尿管碎石取石，再行PCNL术取得良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2018年5月-2019年5月我院确诊的84例肾合并输尿管结石患者纳入研究范围。纳入标准：①肾结石>2.5 cm或输尿管上部结石>1 cm ;②体外冲击波碎石术（SWL）残留结石的患者;排除标准：伴有活动性尿路感染、出血性疾病、妊娠的患者。

按随机数字表法分为观察组和对照组，每组42例。对照组患者采用俯卧位手术体位，观察组采用改良截石位。两组患者在性别、年龄、麻醉分级、结石数量、结石位置、体重指数（BMI）等基线比较差异无统计学意义（P>0 .05），具有可比性。

1.2 研究方法

所有患者采用腰硬联合麻醉，并根据疼痛程度、手术持续时间确定硬膜外给药。

1.2.1 对照组体位摆放

对照组采用传统体位。①患者麻醉后，先采用截石位行输尿管结石碎石取石，患者仰卧，双上肢并拢于躯干，用脚托维持双侧胭窝抬起双下肢，膝关节屈曲90°，完成输尿管碎石取石后，于患侧输尿管插入F5号Foley导管至肾盂，而后插入F16尿管，用纱条将输尿管导管与尿管绑紧固定，防止输尿管导管脱出;②改换为健侧卧位行PCNL术处理结石;③手术结束转换回平卧位。

1.2.2 观察组体位摆放

观察组采用改良截石位。①麻醉后，患者双腿曲髋与身体纵轴夹角成110～130°，膝关节屈曲130°，完成输尿管碎石取石;②然后将患者的体位转为健侧卧位，患者肩部放置15厘米高的肩垫，患者患侧上肢环抱一小枕置，健侧上肢放在托手架上。对于肥胖患者，可用支架做侧向支撑，并在腹部和腰部放置啫喱垫，使患者处于45°倾斜。然后根据手术需要，将下肢分开40°-60°，将下肢屈膝屈髋成90°放平[3]。另外，在冲洗碎石的过程中，及时使用取石钳夹出较大的结石。

1.3 观察指标

①记录两组患者的摆放体位时间;②体位摆放时的血压、心率、血氧饱和度（SpO2 ）;③摆放体位过程中的不良反应;④PCNL的各临床指标和Clavien并发症分级。

分级标准，Ⅰ级：术后恢复过程中无任何不适，无须治疗的并发症，给予止吐药、退烧药、止痛药、利尿药等药物治疗除外;Ⅱ级：术后需要药物疗（Ⅰ级所列用药之外）、输血等治療相关并发症;Ⅲ级：术后需外科、内镜、放射介入治疗并发症;Ⅳ级：出现威及生命的术后并发症;V级：死亡。Ⅰ和Ⅱ级为轻度并发症，Ⅲ和Ⅳ级为重度并发症[4]。

1.4 统计学方法

选用SPSS 19.0进行统计学分析，定量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;定性资料采用卡方检验，P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者体位摆放过程中血压、心率以及SpO2变化

观察组和对照组患者在入院、术毕回病房时血压、心率以及SpO2差异无统计学意义（P>0.05）;摆放体位过程及手术结束时血压和心率变化差异有统计学意义（P<0.05），SpO2差异无统计学意义（P>0.05）。（见表1）。

2.2 两组患者PCNL过程中各临床指标的变化

两组患者PCNL过程中手术时间、输血例数、Hb减少值、并发症Clavein分级、双J管放置、住院时间上无统计学差异（P>0.05），在体位摆放时间、手术时间、透视时间、摆放体位时的不适感方面，观察组优于对照组（P<0.05）。（见表2）

3 讨论

PCNL的理想手术体位目前尚无统一标准，有很多不同体位的相关报道。因此，对PCNL时选择的体位进行研究具有重要临床意义 [5]。Yuan等[6]报告PCNL的结石清除率俯卧位高于仰卧位，但俯卧位的手术时间，输血量高于仰卧位。但Kamphuis等[7]认为仰卧位手术时间较长，无结石率较低。还有一些报道认为俯卧位具有较多的并发症和危险性。本研究结果显示，尽管俯卧位在摆放体位时血压和心率有变化，但未明显影响PCNL的进程，但是俯卧位需要更长的时间来固定体位。从护理的角度来看，俯卧位工作复杂。如患者肾区垫高，面部，髂前上棘和膝关节放置软垫，手术过程改变体位，密切观察患者生命特征等[8]。

改良截石体位患者下肢摆放高度应与身体倾斜度相适应，否则容易导致术后并发症，另外，临床實践发现当患者斜卧时，30°内侧膝关节的弯曲将获得更好的舒适度，并且腿部的血液循环也较为充分。在术后恢复患者的体位时，可以先将一条腿展平，间隔3-5 min，再将另一条腿平放，在等待患者康复的过程中，要注意术后患者的保暖，避免诱发并发症的发生。

本研究结果显示，观察组手术时间缩短，提高了术中舒适度，两种手术体位均未发生严重不良反应，但改良截石体位更简便高效，可满足绝大多数手术方式的要求。有文献报道，仰卧位可降低PCNL后双J管置入率[9]。但是，改良截石体位增加了手术操作的难度。例如，经皮肾通道的深度增加，可操作空间减小。一些外科医生不愿意采用改良截石体位进行PCNL手术。如何让所有泌尿科医生接受新体位仍需要进一步研究。

综上所述，改良截石体位下行PCNL手术，可缩短手术时间，提高患者舒适度，避免传统手术体位引起的并发症，提高手术安全性。相信随着PCNL手术质量的提高，会引导更多地市医院探索改进手术体位。

参考文献：

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