品管圈在降低门诊处方不合格率的效果分析

朱嵌玉 延晓伟 万齐华 陶东红 赵隆芳

品管圈(quality control circle，QCC)是由同一工作场所的人员，自发组成小团体，运用相应的品管手法，不断解决工作中存在的问题，进行持续质量改善的活动[1]。由于易于开展、短期见效，且有助于提高员工的责任心和团队精神，近年来被广泛应用于医疗管理领域。近年来，随着医院药学服务模式的不断转变，药师的工作模式已由传统的“以药品供应、调剂为中心”转变为“以患者为中心，保障患者的用药安全、合理”[2]。当前，临床上的药品种类繁多、组分复杂、剂型多样，不合格处方可能导致治疗效果不佳、贻误病情、医疗资源浪费等严重后果，甚至对患者的健康质量、生命安全也会造成严重威胁。因此，如何进一步降低门诊处方的不合格率，促进临床合理用药，全面提升门诊药房的服务质量，构建和谐的药患关系至关重要。基于此，西宁市第一人民医院2018年1～12月开展了“降低门诊处方不合格率”的QCC活动，结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 根据《处方管理办法》[3]、《医院处方点评管理规范(试行)》[4]的相关规定，以及《临床用药须知》[5]、《新编药物学》[6]和药品说明书等相关资料，对2017年1～12月西宁市第一人民医院门诊西药房调剂的处方286 774张中的不合格处方14 176张进行登记，并制作门诊处方干预记录表。

1.2 方法

1.2.1 QCC组成及主题的选定:自2018年1月起，西宁市第一人民医院临床药学科的10人组成品管圈，圈长1名，辅导员1名。采用头脑风暴法确定圈名及圈徽。对此次QCC活动的：可行性、上级政策、迫切性、圈能力、短期亟待解决问题进行投票打分，最终确定“降低门诊处方不合格率，提高门诊药房的药学服务水平”为本次QCC活动的主题。圈徽：红色爱心中间一个小药瓶。涵义：外周的爱心代表心系患者、关爱患者，中间的药瓶代表门诊药房和提高药学服务质量。

1.2.2 活动计划拟定:根据本次QCC的主题“降低门诊处方不合格率，提高门诊药房的药学服务水平”，根据PDCA循环(Plan，Do，Check，ActCycle)，拟定本次互动的计划书，时间为2018年1～12月。见图1。

图1 PDCA循环示意图

1.2.3 现状把握：2017年1～12月我院门诊西药房共收集处方286 774例，其中不合格处方有14 176 例(占4.94%)，处方合格率为95.1%。根据帕累托法则，不合格处方的主要类型为处方临床诊断书写不全或未写临床诊断、药品遴选不适宜、用法用量不适宜，分别为33.28%、21.29%、18.03%。见表1，图2。

表1 不合格处方分类统计 %

图2 不合格处方帕累托图分析

注：(a)处方临床诊断书写不全或未写临床诊断(b)药品遴选不适宜(c)用法、用量不适宜(d)药物联用不适宜(e)医师签名、签章不规范(f)无特殊情况，门诊处方用量超“急3慢7”规定(g)重复用药(h)处方修改未签名及注明修改日期(i)无正当理由，超出说明书范围内用药

1.2.4 目标设定:改善前(2017年1月1日～12月30日)不合格处方数为14 176张，处方不合格率为4.94%。设定改善幅度为50%，则目标值=现况值-改善值=现况值-(现况值×改善幅度)=4.94%-(4.94%×50%)=2.47%。

1.2.5 解析:圈长和辅导员的带领、指导下，全体圈员头脑风暴，对帕累托图的结果深入分析，认为门诊西药房不合格处方的原因包括以下几个方面：①门诊量大、就医无序等原因干扰医师开具处方，以及部分医师开具处方时不够严谨；②部分医师临床用药的安全意识较淡薄，责任心有待提高，有经验用药的习惯；③个别医师未熟知药品说明书、用法用量等知识，没有依据患者的病情、用药疗程及时调整用药；④药师的药学专业知识、临床经验相对有限，对处方审核干预能力不足；⑤处方开具系统具有一定程度的漏洞，未能及时弹出窗口进行提醒，处方规范性管理制度及处方质量绩效考核均存在欠缺。

1.2.6 对策拟定与实施:针对上述几项主要原因，制定相应的初步改进措施，于2018年1月起开始实施：①加强医疗制度建设：为医师诊疗工作创建一个良好、有序的诊疗环境，规范就医流程。②提高医师、药师的综合性专业素质：随着新药的研发、治疗方案的调整，医师也应当与时俱进，加强学习本专业知识，避免一成不变的依据临床经验、用药习惯开具处方。同时，为了及时掌握合理用药的新知识，医师还应当积极参与有关合理用药的知识讲座、专题会议及院内培训等。药师也应当积极加强学习药学专业知识，尤其是定期参加继续教育等学习培训，掌握当前最新的前沿药学资讯。尤其是增强药师对处方调剂前的审核干预能力，并提高其对药品调剂前处方干预的责任感，以利于药师更好地监督处方质量工作。另外，药师也应当向医师及时传播药房药品信息，尤其是新药信息及安全警示等。双方通过不断提升自身业务水平，增强彼此的信任度及沟通效率。③加强合理用药知识的宣传：定期在医院的网站、微信公众号等平台宣传安全、合理用药知识。同时，可以设立药物咨询服务窗口，由专业的药师为患者指导用药、解疑答惑。④改进HIS系统完善电子处方：针对常见的门诊不合格处方问题进行修订、完善，如药品用法用量、配伍禁忌、给药途径、适应证、注意事项、诊断不准确等信息内容，当医师开具处方出现不合格处方类别时应主动弹出提示框，同时给予正确的引导信息以供医师参考，如此缩短了患者的就医时间，降低了不合格处方的发生率，这对确保患者安全、合理用药提供了保障。⑤通过定责制、绩效考核等方式约束医师的用药行为和药师处方干预的积极性。除此之外，还应当制定处方干预的统一标准以指导临床应用。为了实现医疗资源共享，建议将其他上级医疗机构的处方干预案例、点评方式汇总以供学习、参考。

1.2.7 标准化对策:根据上述对策实施的实际效果，进一步将实施策略加以完善，在此基础上，制定标准化对策，并组织全体圈员贯彻实施，遗留问题进入下一循环。

2 结果

2.1 有形成果 开展QCC后(2018年1～12月)，共开具处方253 256张，发生不合格处方5 048张，处方不合格率为1.99%，目标达成率[6]=(改善后-改善前)/(目标值-改善前)×100% =(1.99%～4.94%)/(2.47%～4.94%)×100% =119.4%。见图3。

图3 品管圈活动有形结果

2.2 无形成果 在QCC活动前和活动后，圈员均填写自我评价表，内容包括：团队协作、责任心、沟通配合能力、执行力、愉悦感、自信心、解决问题能力和品管手法8项，每人每个评价项目最高5分，最低1 分，活动成长值=活动后平均值-活动前平均值。通过正负向来评价成果，正向提示该项目有所提升，负向提示该项目有所下降。结果表明，QCC活动后，圈员上述8项能力均有所提升。见表2，图4。

表2 QCC活动团队协作等无形成果平均分值 分,

图4 QCC活动无形结果

3 讨论

目前“以患者为中心、不断提高药学服务质量、构建和谐药患关系”越来越受到广泛关注。因此，以安全、合理、经济用药为核心的临床药学服务已经成为医院药学发展的必然趋势[7]。

QCC作为一项以人为本的新兴品质管理模式，是由日本学者石川馨于1962年创立[8]，其宗旨是以一线部门的人员为中心，组成质量改善圈，持续推行精益化管理、标准化管理，提高团队成员的质量意识、问题意识，激发人员的主观能动性，发挥其潜能，并不断提高团队凝聚力，营造团结、和谐的团队氛围和良好的工作环境，从而达到集中、有效、有序地解决问题，不断改善质量等效果[9]。

我院门诊药房于2018年1～12月开展了QCC活动:(1)确定了本次QCC的活动主题，全体圈员集思广益，确定了圈徽。(2)采用帕累托图分析不合格处方发生的主要原因。帕累托图分析法是运用数理统计方法汇总数据，将质量、事物问题按照其重要程度排序，在导致问题的诸多影响因素中，确定少而重要的主要因素，分析主要矛盾[10]。将该法则用于不合格处方分析中，能够更直观、明确地分析影响不合格处方的主要因素和次要因素，为临床药师、医师深入开展合理、规范用药提供参考依据。目前医院管理中如医疗质量、病案管理等领域已经广泛应用帕累托图分析法[11]。本研究的帕累托图分析显示，导致不合格处方产生的主要因素包括：处方临床诊断书写不全或未写临床诊断、药品遴选不适宜、用法用量不适宜，分别占33.28%、21.29%、18.03%。(3)根据本次QCC主题以及帕累托图分析出来的不合格处方发生原因深入分析，制定活动计划以及相应的对策，并在全体圈员范围内实施，并根据实施的实际效果，制定了标准化对策，加以贯彻实施，并将实施效果进行全面总结，对于遗留的问题与发现的新问题，进入下一PDCA循环[12]。

本研究中，由于我院门诊量较大，临床医师的工作强度较高，加之部分医师对于药品说明书，处方的相关规定，药物的药理、药代动力学、药物联用等知识不够熟悉，开具了不合格处方，在本次开展的QCC实践过程中，药师的责任心和安全用药意识明显提高，分析、解决问题的能力也显著提高。结果显示，改善前QCC前(2017年1月1日～12月30日)不合格处方数为14 176张，处方不合格率为4.94%。开展QCC后(2018年1～12月)，共开具处方253 256张，发生不合格处方5 048张，处方不合格率为1.99%，目标达成率为 119.4%，提示本次QCC活动有效降低了我院门诊药房处方的不合格率，提高了临床合理用药水平。

此外，本研究还发现，在QCC活动前和活动后，全体圈员的团队协作、责任心、沟通配合能力、执行力、愉悦感、自信心、解决问题能力和品管手法8项无形成果评分，均有所提升。分析原因，本次开展的QCC活动作为一种由下至上，由点到面的质量管理活动[13]，使全体圈员在活动中，学会自觉主动地发现问题，注重发挥每位圈员的主观能动性，积极寻找解决问题、改进质量的方法，营造了团结、愉快的团队氛围，使全体圈员感受到参与感、满足感和成就感，提高了团队凝聚力、执行力、责任心，达到集中、有序、有效解决问题，持续改善药学服务品质[14]，更加深刻认识到临床用药安全的重要性[15]，此外，还通过广泛开展临床药学方面的继续教育、培训班、研讨会等方式，提高药师自身的业务水平、个人能力和专业素质，拓展临床药学专业知识。此次活动使得持续质量改善真正成为一种文化、习惯和团队精神，让门诊药房的的工作在不断改进中得以完善，提高了药学服务质量，患者满意度和医院的品牌形象。

综上所述，通过我院门诊药房QCC 活动的实施，明显降低了门诊处方不合格率，培养了临床药师的质量改善意识，提高了工作效率，提高解决问题的能力，并且促进临床药师充分发挥创造力，提高工作的责任意识和自豪感，提高了个人业务能力及专业技术水平，从而有效改善药学服务质量，提高合理用药水平。