静脉输注利多卡因用于肛肠手术对患者疼痛介质、炎性应激反应及免疫功能的影响

赵馨 高洁 张艳丽 杨涛 李辉 刘进中 韩建民

目前，肛肠手术是治疗复杂肛瘘、痔疮等疾病的首选治疗方法，但术后切口疼痛不仅刺激机体产生炎性应激反应，还引起免疫内环境紊乱。因此，选择合适的麻醉方法对于有效镇痛，抑制炎性应激反应，保持免疫内环境稳定至关重要[1]。利多卡因属于酰胺类局麻药，其起效迅速，作用持久，能够有效缓解手术本身及术后疼痛对机体的刺激作用[2]。本研究选取于我院接受治疗的复杂肛瘘患者60例为研究对象，探讨静脉输注利多卡因对术后疼痛介质、炎性应激反应及免疫功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2019年1月于张家口市第五医院和陆军第八十一集团军医院接受治疗的复杂肛瘘患者60例，男29例，女31例；年龄29～66岁，平均年龄(40.31±5.25)岁；体重53～76 kg，平均(64.98±8.30)kg；ASA Ⅰ～Ⅱ级。60例患者随机分为对照组(C组)、利多卡因组(L组)，每组30例。2组年龄、性别比、体重等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①确诊为肛瘘，且符合手术指征者；②ASA Ⅰ～Ⅱ级；③患者及家属知情同意。

1.2.2 排除标准：①合并心、肝、肺、肾功能不全者；②凝血功能障碍或有出血倾向者；③利多卡因过敏者；④妊娠期、哺乳期女性。

1.3 治疗方法 术前禁食水，患者入室后给予吸氧、常规监护心率、血压、血氧饱和度。C组采用鞍麻，患者取坐立位，自L3～L4椎间隙一次性注入2 ml 0.5%布比卡因重比重液。L组于麻醉诱导前静脉输注利多卡因1.5 mg/kg，稀释到10 ml 0.9%氯化钠溶液中，随后以1.5 mg·kg-1·h-1的速度持续输注至手术结束。术后2组均使用舒芬太尼自控静脉镇痛。

1.4 观察指标及方法 (1)标本采集：术前、术后24 h采集患者清晨空腹静脉血5 ml，离心取血清，-80℃冰箱保存；(2)疼痛介质：采用放射免疫法测定血清P物质(SP)、神经肽Y(NPY)、内啡肽(β-EP)；(3)应激激素：采用酶联免疫吸附实验(ELISA)测定血清去甲肾上腺素(NE)、皮质醇(Cor)、C肽(CP)；(4)炎性因子：采用ELISA法测定血清白介素1β(IL-1β)、白介素6(IL-6)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)；(5)T淋巴细胞亚群：采用流式细胞术测定外周血CD3+、CD4+、CD8+，计算CD4+/CD8+；(6)免疫球蛋白：采用免疫比浊法测定外周血IgA、IgG、IgM。

2 结果

2.1 2组患者血清疼痛介质比较 2组术前血清SP、NPY、β-EP比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组术后24 h血清SP、NPY、β-EP均明显高于术前(P<0.05)，但L组SP、NPY、β-EP低于C组(P<0.05)。见表1。

组别SP(μg/ml)NPY(pg/ml)β-EP(pg/ml)C组 术前0.83±0.12112.54±18.5285.98±12.24 术后24h2.64±0.37∗286.43±28.90∗196.46±20.65∗L组 术前0.85±0.15116.00±17.8587.25±10.79 术后24h1.59±0.22∗#198.57±23.65∗#130.23±16.10∗#

注：与术前比较,*P<0.05;与C组比较,#P<0.05

2.2 2组患者血清应激激素比较 2组术前血清NE、Cor、CP比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组术后24 h血清NE、Cor、CP均明显高于术前(P<0.05)，但L组NE、Cor、CP低于C组(P<0.05)。见表2。

组别NE(ng/ml)Cor(ng/ml)CP(mg/ml)C组 术前42.54±5.33125.76±13.650.75±0.12 术后24h86.98±9.27∗238.49±20.54∗2.23±0.34∗L组 术前40.99±5.24128.05±14.520.73±0.11 术后24h61.01±7.80∗#173.25±16.89∗#1.46±0.20∗#

注：与术前比较,*P<0.05;与C组比较,#P<0.05

2.3 2组患者血清炎性因子比较 2组术前血清IL-1β、IL-6、TNF-α差异无统计学意义(P>0.05)；2组术后24 h血清IL-1β、IL-6、TNF-α高于术前(P<0.05)，但L组IL-1β、IL-6、TNF-α低于C组(P<0.05)。见表3。

组别IL-1β(pg/ml)IL-6(pg/ml)TNF-α(ng/ml)C组 术前3.66±0.471.01±0.124.89±0.58 术后24h10.78±1.23∗5.24±0.68∗12.67±1.78∗L组 术前3.64±0.430.98±0.114.92±0.61 术后24h6.29±0.78∗#3.40±0.51∗#7.33±1.02∗#

注：与术前比较,*P<0.05;与C组比较,#P<0.05

2.4 2组患者外周血T淋巴细胞亚群比较 2组术前外周血CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组术后24 h外周血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均明显低于术前，CD8+均明显高于术前(P<0.05)，但L组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于C组，CD8+低于C组(P<0.05)。见表4。

组别CD3+CD4+CD8+CD4+/CD8+C组 术前59.65±8.2338.26±5.2225.62±3.591.58±0.22 术后24h42.77±6.35∗33.28±4.41∗36.80±4.18∗0.73±0.11∗L组 术前61.41±7.9840.00±5.3125.17±3.441.56±0.25 术后24h51.08±7.48∗#38.89±4.38∗#30.35±4.23∗#1.29±0.18∗#

注：与术前比较,*P<0.05;与C组比较,#P<0.05

2.5 2组患者外周血免疫球蛋白比较 2组术前外周血IgA、IgG、IgM比较差异无统计学意义(P>0.05)，2组术后24 h外周血 IgA、IgG、IgM均明显低于术前(P<0.05)，但L组IgA、IgG、IgM高于C组(P<0.05)。见表5。

组别IgAIgGIgMC组 术前2.75±0.3814.62±2.132.41±0.35 术后24h1.18±0.24∗5.89±0.72∗1.05±0.17∗L组 术前2.73±0.4314.31±2.092.38±0.32 术后24h1.99±0.30∗#10.33±1.60∗#1.83±0.29∗#

注：与术前比较,*P<0.05;与C组比较,#P<0.05

3 讨论

术后疼痛是肛肠手术后常见症状，良好的麻醉镇痛效果能够保障手术顺利进行并促进术后康复[3]。目前，阿片类镇痛药物仍是临床常用的术后镇痛药，但长期应用患者容易耐受，且会引起嗜睡、呼吸抑制、肠蠕动减慢、认知障碍等不良反应。近年来，多模式镇痛作为一种新型镇痛方式已经广泛应用于围术期镇痛中，其治疗目的是通过联合应用多种镇痛药物和镇痛方式在增强镇痛效果同时减少阿片类药物用量，从而降低药物不良反应[4,5]。利多卡因是一种中效酰胺类局麻药，研究显示，围术期(剖宫产术、胃肠道手术等)静脉注射利多卡因能够有效镇痛，并促进胃肠道功能恢复，缩短住院时间[6]。利多卡因具有起效快、作用时间持久、且安全性高的特点，已经成为多模式镇痛的重要组成部分[7]。本研究将静脉输注利多卡因应用于肛肠手术患者的疼痛干预，从疼痛介质、炎症应激反应和免疫功能三方面阐明其治疗作用。

SP、NPY、β-EP是与疼痛关系最密切的疼痛介质，其中SP是分布于中枢和外周神经系统的一种神经肽，除参与痛觉传导外还能够刺激兴奋性氨基酸释放，导致疼痛加重；NPY是由下丘脑分泌，主要参与神经病理性疼痛和外伤性疼痛产生；β-EP是主要由垂体释放的一种内源性阿片肽，能够抑制SP释放及痛觉传导，从而发挥吗啡样镇痛作用。研究表明，术后患者血清SP、NPY、β-EP水平明显增高，且与疼痛严重程度呈正相关[8,9]。另外，外科手术对机体造成的创伤和术后疼痛引起下丘脑-垂体-肾上腺髓质系统活性增强，从而刺激下丘脑神经元分泌NE、Cor、CP等应激激素，造成血清NE、Cor、CP水平增高，通过增加糖异生升高血糖，不利于创面愈合及术后恢复[10]。本研究结果显示，2组术前血清SP、NPY、β-EP、NE、Cor、CP比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组术后24 h血清SP、NPY、β-EP、NE、Cor、CP均明显高于术前(P<0.05)，但L组SP、NPY、β-EP、NE、Cor、CP低于C组(P<0.05)。说明利多卡因镇痛效果好，从而保障手术顺利进行；而术后疼痛与应激激素水平密切相关，因此利多卡因镇痛同时也降低了应激反应。

研究显示，创伤性炎性反应是引起术后疼痛的重要原因。手术创伤部位及持续疼痛能够促进炎性因子分泌，后者进一步募集中性粒细胞和单核巨噬细胞，导致炎性反应扩大[11]。IL-1β、IL-6、TNF-α是参与炎性反应的主要促炎因子，创伤早期其水平明显增高，与疼痛程度呈正相关，可作为反映机体损伤程度的敏感指标[12]。本研究结果显示，2组术前血清IL-1β、IL-6、TNF-α比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组术后24 h血清IL-1β、IL-6、TNF-α均明显高于术前(P<0.05)，但L组IL-1β、IL-6、TNF-α低于C组(P<0.05)，提示静脉输注利多卡因能有效抑制肛肠术后机体炎性反应，这可能是其发挥镇痛作用的机制之一。

手术创伤、 麻醉、过度应激反应等均导致免疫功能抑制，尤其对细胞免疫功能影响较大，导致患者术后恢复缓慢[13]。T淋巴细胞亚群是反映细胞免疫的重要指标，其中CD3+表示所有成熟T淋巴细胞，包括CD4+、CD8+亚群，二者的动态平衡决定细胞免疫功能强弱。另外，B淋巴细胞分泌的免疫球蛋白IgA、IgG、IgM是介导体液免疫的敏感指标，主要发挥免疫监视、免疫自稳作用。本研究结果显示，2组术前外周血CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IgA、IgG、IgM比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组术后24 h外周血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、IgA、IgG、IgM均明显低于术前，CD8+均明显高于术前(P<0.05)，但L组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、IgA、IgG、IgM高于C组，CD8+低于C组(P<0.05)，说明静脉输注利多卡因在发挥显著镇痛、抑制炎性应激反应作用的同时对免疫功能影响小。

综上所述，静脉输注利多卡因用于肛肠手术能够显著抑制疼痛介质分泌，减轻炎性应激反应，并提高免疫功能，有助于患者术后康复。