儿童支气管异物的临床特征分析

王亚坤 田利远 高文杰 张曼 李清涛 李芹 安淑华

支气管异物是由于外源性物体经口或鼻误吸入气管、支气管内而致病，是儿童时期常见的意外急症之一。异物存在于支气管内可引起肺不张、肺气肿、肺脓肿、肺部感染、反复喘息、慢性咳嗽、咯血等并发症，严重时可导致窒息危及生命。早期确诊并及时取出异物是预防并发症和降低死亡率的关键，而早期确诊的关键在于明确异物吸入呛咳史，但是在儿童中，异物吸入史往往并不明确，且其不能准确诉述异物吸入史或发生时未被看管人目睹等原因导致早期确诊率低，此外由于医师缺乏临床经验而导致诊断延迟。本文通过对182例经纤维支气管镜明确的支气管异物患儿的病史、查体、影像学和异物的镜下位置、异物种类等进行分析，找出早期诊断儿童支气管异物的灵敏指标。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012年1月至2016年1月在我院呼吸一科经纤维支气管镜明确的支气管异物患儿共182例。对患儿一般资料、影像学资料、支气管镜检查报告等资料进行整理和系统分析。根据有无呛咳史分为有呛咳史组122例和无呛咳史组60例。

1.2 方法 采用静脉丙泊酚联合利多卡因或单用利多卡因局部黏膜“边麻边近”的麻醉方法，根据年龄选择不同型号的纤维支气管镜(3C40、XP60)，根据异物可能的大小自一侧鼻腔或通过口咽管自口腔置入纤维气管镜，逐级检查鼻腔、喉部、气管、支气管，先检查异物侧，发现异物即进行取出，然后再检查两侧支气管有无异物残留，分泌物多时进行灌洗处理，并即刻将灌洗液送化验室进行细菌培养，然后缓慢退出支气管镜，退出过程中反向逐级再次确认有无异物残留。

2 结果

2.1 临床特点

2.1.1 患儿性别、年龄：男132例(72.5%)，女50例(27.5%)，男女比例2.64∶1；年龄10个月～6岁9个月，中位年龄19个月。

2.1.2 临床表现:182例患儿均有咳嗽，部分有喘息，其中少量咯血2例。

2.1.3 异物吸入诊断时间：最短4 h，最长5个月，中位诊断时间为9 d。有呛咳史组中位诊断时间为5.5 d；无呛咳史组中位诊断时间为15 d，2组时间比较差异有统计学意义(P=0.001)。

2.1.4 肺部呼吸音特点:182例中存在肺部呼吸音不对称125例(68.7%)，有呛咳史组中呼吸音不对称77.1%(94/122)，无呛咳史组中呼吸音不对称51.7%(31/60)，2组比较差异有统计学意义(P=0.001)。有呛咳史组22.9%(28/122)呼吸音对称的病例中5例行胸透检查，结果均未提示支气管异物。无呛咳史组48.3%(29/60)呼吸音对称的病例中12例行胸透检查，结果均未提示支气管异物。见表1。

表1 2组患者呼吸音不对称差异性比较 例(%)

注：与有呛咳史组比较，*P<0.05

2.2 影像学特点 182例中67例行胸透检查，总阳性率为44.8%，其中有呛咳史组的胸透阳性率为30.3%，无呛咳史组胸透阳性率50.0%，2组比较差异有统计学意义(P=0.014)。所有病例给予胸部HRCT检查，总阳性率为96.7%(173/182)。其中有呛咳史组胸部HRCT阳性率为98.4%(120/122)，无呛咳史组为93.3%(56/60)，2组比较差异无统计学意义(P=0.093)。见表2。

表2 2组影像学比较 例(%)

注：与有呛咳史组比较，*P<0.05

2.3 支气管异物的特点

2.3.1 异物位置:左肺78例，右肺99例，双侧1例，气管4例，其中二级以下共54例，左侧27例，右侧27例，双侧异物1例在二级以下支气管。

2.3.2 异物种类:98.9%(180/182)为果仁或果肉，如花生、瓜子、核桃、枣、栗子、开心果及果皮等异物。其余2例为橡胶圈和塑料纸，发生在大年龄儿童。

2.4 肺泡灌洗液细菌检出率 182例中行肺泡灌洗液细菌培养127例，细菌培养阳性率为21.3%(27/127)，最常见为肺炎链球菌33.3%(9/27)，其次为阴沟肠杆菌25.9%(7/27)，流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌均为18.5%(5/27)，星座链球菌7.5%(2/27)。

2.5 术中及术后并发症 低氧血症3例(1.6%)，鼻部出血15例(8.2%)，术后一过性发热16例(8.8%)，支气管异物一次未取尽12例(6.6%)，均在第2次气管镜时取出。无死亡病例。

3 讨论

以往支气管异物主要由耳鼻喉科全麻下通过硬质气管镜取出。儿童支气管异物取出采用纤支镜较硬质气管镜优势：(1)可以在局部麻醉下进行，减少不良反应发生[1]。(2)纤支镜本身纤细柔软，减少对气道的刺激，术后并发症少，比采取硬质气管镜探查更安全[2]。(3)纤支镜纤长，可视范围广泛清晰，可操作性强。(4)可采用钳夹、网篮、冷冻多种方式操作，增加一次性成功取出的几率。(5)镜下清理呼吸道分泌物更直接，效果更显著。纤支镜较硬质气管镜的不足：对滞留喉部及主气管异物的取出不及硬质气管镜直接，因为此处异物体积较大且活动度大，需及时取出避免窒息。

一般认为3岁以下婴幼儿发生支气管异物的概率更高。本研究结果显示19个月龄左右幼儿发生支气管异物的概率更高，男孩132例(72.5%)明显多于女孩50例(27.5%)。文献提示男孩多于女孩，这与男女行为差异以及家长与老师对男孩和女孩的教育和保护方式不同有关[3]。本研究中支气管异物患儿明确诊断最短时间为4 h，最长半年，中位时间为9 d。其中有呛咳史的中位诊断时间为5.5 d，无呛咳史的中位诊断时间为15 d，由此可见明确异物吸入呛咳史是早期诊断支气管异物的关键。

本研究显示68.7%支气管异物存在肺部呼吸音不对称，提醒临床医生查体的重要性，呛咳史不明者发现呼吸音不对称时应及时进一步检查明确有无异物；另22.9%的异物患儿有呛咳史但肺部查体呼吸音对称，且其中部分行胸部透视检查未发现异物，此时不应排除支气管异物而采取不检查或只行胸部透视检查。本研究显示无呛咳史的咳嗽患儿中位诊断时间为15 d，这些病例中有近1/2的患者(48.3%)肺部呼吸音对称，干扰了临床医生的判断，提示临床医师在没有明确呛咳史的慢性咳嗽患儿中病程超过15 d即使呼吸音对称亦应警惕支气管异物，需进一步检查明确。

胸透检查仍是传统的鉴别支气管异物的方法。本研究结果显示胸透对支气管异物的阳性诊断率为44.8%，其敏感性明显低于胸部HRCT(96.7%)，与大多文献报道一致。Sattar等[4]研究胸片和胸部CT在诊断支气管异物的应用价值，发现两者的诊断准确率分别为64.4%和93.3%，且胸片诊断支气管异物的敏感性和特异性为66.6%和50.0%。本研究中60例无呛咳史同时肺部呼吸音对称的29例患者中12例行胸透检查，结果均未提示支气管异物，提醒医生在慢性咳嗽的患者中即使无呛咳史且肺部呼吸音对称、胸透检查阴性的情况下，治疗不顺利应及时鉴别支气管异物，可考虑进一步行胸部HRCT或直接行纤维支气管镜检查协助鉴别。本研究中有6例胸部HRCT未提示异物者于纤支镜下发现异物滞于亚段支气管内，为葵花子皮、碎葵花籽、碎花生，分析与其体积较小、密度低或者为空腔性、薄片状物质等有关。

本研究中支气管异物以右侧支气管为主99例，与大多数报道一致，而有报道523例支气管异物，左侧略多于右侧[5]。有报道38例患者中，右侧略多于左侧，且吸入部位与呼吸道解剖结构、异物的大小、形状及异物吸入发生时患儿所处的体位均等有关[6]。目前知道异物的种类很多，主要为食物异物[7]，本研究结果以坚果为主，这与坚果表面光滑、质轻、体积小有关。

本研究182例中127例行肺泡灌洗液细菌培养检查，细菌培养阳性率为21.3%(27/127)，最常见为肺炎链球菌33.3%(9/27)。有研究对80例气道异物肺泡灌洗细菌培养进行分析，结果阳性率10.6%，金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌居前三位[8]分析与异物吸入后呼吸道常见寄生菌移行植入有关。本研究中除阴沟肠杆菌感染外其余均为社区获得性肺炎常见致病菌，阴沟肠杆菌是一种重要的条件致病菌，广泛分布于环境中，也是医院感染的重要病原菌，其分离率位居第三位[9]，其感染率及致病性已经被临床医师所认识，故早期祛除异物可以降低继发感染引起肺炎、肺脓肿等风险。

经儿童纤维支气管镜进行异物取出术的不良反应及并发症主要有严重的低氧血症、喉头水肿、喉痉挛、气胸、完全或者部分肺不张，严重者死亡[3]。本研究术中并发症主要为一过性低氧血症3例(1.6%)，血氧饱和度减最低至65%，发生在异物自一侧主支气管取出过程中脱落掉入另一侧，给予紧急取出后缓解。对于主支气管异物伴肺炎肺不张者，应注意异物变位至另一侧引起窒息的可能。鼻部出血15例(8.2%)，给予局部按压或1∶10 000肾上腺素滴鼻后可缓解。16例(8.8%)出现术后一过性发热，无死亡病例。本研究中所有病例均采用纤维支气管镜钳取成功，12例(6.6%)进行2次操作后成功取出，其中6例第1次由耳鼻喉科经硬质气管镜取出部分后或由于操作不当将异物送至深部气道，而硬质气管镜不能到达，遂转我科于纤维支气管镜下成功取出。

综上所述，支气管异物好发年龄为19个月龄幼儿，有呛咳史者大部分肺部呼吸音不对称，可通过进一步检查明确，对于有呛咳史呼吸音对称者或者无呛咳史呼吸音不对称时应积极鉴别支气管异物，病程超过15 d 的慢性咳嗽患儿均应及时鉴别支气管异物。胸部HRCT对于诊断支气管异物有较高的敏感性，纤维支气管镜对于气管分叉以下的坚果类异物取出是安全有效的，便于在儿科临床广泛开展。