采用内固定方法治疗桡骨远端合并同侧腕舟骨骨折的疗效

陈宇杰 潘俊博 陈云丰

桡骨远端骨折合并同侧腕舟骨骨折占上肢骨折的0.7%～4.0%[1-5]。成人桡骨远端骨折患者中约0.76%合并同侧腕舟骨骨折，而成人腕舟骨骨折患者中约4.9%合并同侧桡骨远端骨折[2]。该类损伤多见于高能量外伤，中青年患者多见，目前损伤机制仍不明确，治疗策略尚存争议[1-2,5]。桡骨远端骨折常以复杂型骨折多见；腕舟骨则以腰部骨折最为多见。由于腕舟骨骨折与同侧桡骨远端骨折损伤部位临近，临床上容易漏诊腕舟骨骨折[6]。复位固定此类损伤时，桡骨远端骨折往往需要纵向牵引，而腕舟状骨骨折需要轴向加压，因此在治疗方式与愈合时间方面均有所差异。本研究回顾关于此类损伤的数据，着重和分析讨论该类损伤分型特点、手术治疗方式及临床效果。

资料与方法

一、资料

1.纳入与排除标准：(1)纳入标准：年龄>18岁，确诊为单侧桡骨远端闭合骨折(可伴尺骨茎突骨折)，必须合并同侧肢体的腕舟骨闭合骨折，且该侧桡骨远端骨折及同侧腕舟骨骨折均在住院期间经历手术内固定治疗。(2)排除标准：出现双侧桡骨远端骨折、或患侧前臂骨干骨折或同侧肘关节周围骨折、或存在同侧肘关节周围、前臂或腕关节开放性损伤、或同时伴有血管神经损伤者，或伴有患侧其它腕骨骨折脱位、以及该类损伤只有其中任何一个部位接受手术治疗者而另一骨折部位接受保守治疗者，或随访时间<12个月。

2.患者来源：收集2014年7月至2017年6月期间上海交通大学附属第六人民医院创伤骨科收治的所有桡骨远端合和腕舟骨骨折病历资料，按前述纳入标准和排除标准筛选出符合条件的患者，并联系患者本人，获取术后随访的具体记录，尤其是终末随访及功能评估数据。共收治诊断为桡骨远端骨折的患者2 788例，腕舟骨骨折患者174例。筛选出单侧桡骨远端患者(或伴尺骨茎突骨折)及同侧腕舟骨骨折，且不存在患侧上肢其他部位骨折或开放伤、神经血管损伤者共32例(占桡骨远端骨折患者的1.1%，占腕舟骨骨折患者的18.4%)，其中满足随访条件者为29例，失随访3例。左侧10例，右侧19例。其中男24例，女5例；年龄20～71(39.4±13.3)岁；男(36.4±12.0)岁，女(53.8±11.9)岁。60岁以下男患者24例，55岁以下女患者3例。术前采用X线片结合CT评估骨折状况。桡骨远端骨折采用新AO分型：23-A型4例，均为23-A2.2； 23-C型25例，其中23-C1型8例、23-C2型12例、23-C3型3例。腕舟骨骨折采用Herbert-Fischer分型，均为B2型骨折(无移位)。

二、方法

1.手术：采用臂丛神经阻滞麻醉，患者取仰卧位，麻醉起效后常规消毒铺巾。(1)所有桡骨远端骨折均采用切开复位内固定方式。根据骨折形态选用不同的手术入路。采用掌侧Henry入路，沿桡侧腕屈肌腱桡侧旁纵形切口，于桡动静脉与桡侧腕屈肌间隙进入，纵行切开旋前方肌后显露桡骨远端掌侧骨折，轻柔折顶骨折端或撬拨复位，尽量避免手法牵引。透视下骨折复位满意后放置置入桡骨远端掌侧解剖锁定接骨板，分别在远端及近端置入锁钉，必要时结合克氏针进行辅助固定。背侧以Lister结节为中心采用弧形切口，于腕背伸肌腱1、2间室和3、4间室显露骨折，清理骨折断端血肿后，撬拨复位塌陷关节面，克氏针临时固定。透视满意后分别进行中间柱和桡侧柱解剖锁定接骨板固定，分别在远端及近端置入锁钉。(2)腕舟骨骨折均为腰部无移位骨折，故采用经皮置入导针，双头加压Herbert螺钉固定技术。掌侧逆行置入导针需过伸腕关节，于舟状骨结节处进入，透视下确认导针位于舟状骨轴线后，开口后拧入适当长度Herbert螺钉加压固定。顺行置钉时，利用桡骨远端背侧切口，找到腕伸肌腱2、3间室，切开关节囊后屈曲腕关节，沿舟状骨轴线置入导针，透视下确认后常规顺行置入适当长度Herbert螺钉加压固定。所有舟状骨骨折在桡骨远端骨折复位固定后未出现骨折端移位情况，透视确定后再尝试螺钉固定。

2.术后康复训练：所有患者术后常规接受石膏托严格保护至少2周。术后首日即开始手指活动，尤其加强2～5掌指关节和拇指指间关节的主动与被动运动训练。术后第3周开始腕关节循序渐进活动功能训练，非训练时间仍予石膏托保护。术后满4周完全去除石膏托。术后常规定期门诊复查、摄片，并评估功能，舟状骨骨折愈合以X线片中骨小梁通过骨折断端为标准。

3.评估标准：记录终末随访采用Cooney腕关节评分系统(也称改良Green和O'Brien腕关节评分系统)通过评估疼痛、功能状况、记录腕关节活动度、背伸/掌屈活动度、握力等方面评价患侧腕关节功能情况。

4．统计学处理:采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

入选29例患者的随访时间12～26(16.8±4.1)个月。所有桡骨远端骨折及同侧腕舟骨骨折均采取手术治疗。术前等待时间为2～6(2.6±1.3)d。其中1例患者同时合并腰椎椎体轻度压缩骨折及左侧耻骨上下支骨折，腰椎骨折及骨盆骨折给予保守治疗后愈合。桡骨远端骨折采用单纯掌侧入路26例，采用单纯背侧入路1例，掌背侧联合入路2例。桡骨远端骨折采用单纯掌侧入路者，均采用腕掌侧经皮逆行螺钉固定腕舟骨骨折(26例)；桡骨远端骨折需要背侧入路者，均采用腕背侧经皮顺行螺钉固定腕舟骨骨折(3例)。所有伤口均I期愈合。

所有患者两处骨折均达到骨性愈合，未出现术后伤口感染、内固定松动断裂，肌腱、血管神经损伤等并发症。桡骨远端骨折愈合时间为(8.8±2.0)周，腕舟骨愈合时间为(13.6±3.6)周。末次随访时，无腕舟骨缺血坏死的影像学表现。患侧腕关节主动活动度为45.3°±11.6°、掌屈42.2°±8.4°、旋前82.2°±8.3°、旋后61.6°±14.4°。末次随访Cooney腕关节评分达(74.3±16.1)分；其中优4例，良9例，可13例，差3例，总体优良率44.8%(13/29)。典型病例见图1,2。

讨 论

1.发病：首先桡骨远端合并同侧舟状骨骨折的临床发生率很低。虽然桡骨远端骨折是临床上最常见的骨折部位，且腕舟骨骨折占腕骨骨折发病率的50%以上，但文献报道该类损伤占上肢骨折的0.7%～4.0%[1-5,7]。从本组患者统计中可以发现，所收治的闭合单侧桡骨远端患者(或伴尺骨茎突骨折)合并同侧腕舟骨骨折患者共32例，仅占同期桡骨远端骨折患者总数(2 788例)的1.1%，这与文献报道接近[2]。因此该类损伤的确在临床上相对少见。

2.损伤特点：这种损伤的特点之一是多见于中青年高能量外伤。从本研究数据看，患者年龄为(39.4±13.3)岁，中青年患者比例达93.1%(27/29)。从桡骨远端骨折分型来看23-A型4例， 23-C型25例，桡骨远端C型骨折往往意味着高能量损伤，其中合并同侧腕舟骨骨折的患者比例较高86.2%(25/29)。

3.损伤机制：这类损伤的受伤机制目前尚存争议。理论上推测，Chauffeur骨折，亦称Hutchinson骨折、crank骨折或back-fire骨折(AO分型：23-B1型骨折，即单独的桡侧柱骨折)，即桡骨茎突受腕舟骨撞击形成垂直剪切型骨折，形成带关节面的三角形骨块，容易合并同侧舟骨骨折。但事实上单纯的Chauffeur骨折合并同侧腕舟骨骨折几率并不高，反而更容易出现所谓的舟月关节分离现象[8-9]。从本研究的结果看，桡骨远端23-C型骨折(即同时累及桡侧柱与中间柱骨折)出现同侧腕舟骨骨折的几率更大些(86.2%，25/29)。解剖学上腕舟骨与桡侧柱接触，中间柱与月骨接触，为何桡骨远端双柱骨折中发生这类损伤的概率更大些？现推测前臂旋前位下腕关节背伸，此时手掌受到高能量撞击暴力所致。当腕关节背伸时，舟骨远端部分跟随远排腕骨向桡侧移动。手掌受撞击时，由于强大完整的舟月韧带，使得月骨连带舟状骨一同旋转，桡骨茎突(桡侧柱)正对舟状骨的腰部进行撞击，同时桡骨月骨窝处(中间柱)亦受到月骨的撞击，从而出现桡骨远端双柱骨折(23-C型骨折)，同时舟状骨腰部骨折多为多见。由此可见，虽然解剖学上腕舟骨对应桡侧柱(舟骨窝)，月骨对应中间柱(月骨窝)，但导致损伤时的暴力并不是沿腕关节正常解剖关系传递，而是沿受损瞬间腕关节体位相的轴线传递。然而撞击瞬间究竟是桡骨远端先出现骨折还是腕舟骨先出现骨折，腕舟骨腰部骨折在受撞击瞬间是否出现过移位等问题，目前尚无定论。

4.诊断：值得注意的是，对于高能量所致的桡骨远端复杂骨折理应警惕同侧腕舟骨骨折的发生，以免漏诊。临床上腕部疼痛、肿胀、活动受限等症状体征往往吸引接诊医生的注意力，只重视桡骨远端骨折状况，而忽略平片上亦存在舟状骨骨折。另外，合并的腕舟骨骨折几乎都为无移位的腰部骨折(Herbert-FischerB2型骨折)，正位片仅可发现骨折线，侧位片因与邻近腕骨影像重叠，反而容易被临床医生忽视[1-2,6]。所以为避免漏诊应强调术前查体；若有鼻咽窝压痛，高度怀疑腕舟骨骨折可能；同时辅助术前CT平扫+切面重建亦有助于防止同侧腕舟骨骨折的漏诊。

图1患者男,27岁 因机动车撞伤倒地3 h入院，初步诊断“右侧桡骨远端骨折(尺骨茎突骨折)合并同侧腕舟骨骨折”A,B术前右腕关节正、侧位X线片。采用掌侧入路切开复位内固定右尺桡骨远端骨折，闭合复位逆行双头加压螺钉固定腕舟骨骨折C，D术后8周右腕关节正、侧位X线片，去除外露的克氏针E，F术后12个月X线示右尺桡骨远端骨折及同侧腕舟骨骨折完全愈合图2患者男,49岁， 1 m左右高处坠落右腕着地后4 h来院，初步诊断为“右尺桡骨远端骨折合并同侧腕舟骨骨折”A,B术前右腕关节正、侧位X线片。采用背侧入路切开复位双柱固定右桡骨远端骨折，闭合复位顺行双头加压螺钉固定腕舟骨骨折C，D术后6周右腕关节正、侧位X线片E，F术后18个月X线示右桡骨远端骨折及同侧腕舟骨骨折完全愈合

5.治疗：早期往往以管型石膏处理该类损伤，或外固定支架固定桡骨远端骨折结合单纯Herbert螺钉闭合固定舟状骨骨折等非切开复位治疗为主。自解剖型锁定接骨板大量问世，桡骨远端骨折切开复位手术趋势愈来愈多。相邻的两处骨折分别给予内固定，更有利于术后早期开展功能锻炼[10]。从手术复位固定方面来说，桡骨远端骨折需要纵向牵引，而同侧的腕舟状骨骨折则需要轴向加压，因此治疗方式的明显差异引发的是手术顺序的合理安排[1,3]。理论上和实践中都应先加压固定腕舟骨骨折，这样更有利于桡骨远端骨折的复位和固定。但事实上，本组所有患者均先轻柔撬拨复位桡骨远端骨折，再处理无移位的腕舟骨骨折，并未引起舟状骨移位加剧。事实上，无论是23-A2.2型骨折(Colles骨折)或23-C型骨折，大多数情况下掌侧入路结合轻柔撬拨已能满足桡骨远端骨折复位要求。获得正常或接近正常状态的桡骨远端结构后，再处理无移位的舟状骨腰部骨折，无论是透视抑或体位摆放等，更显容易。而先处理无移位的舟状骨腰部骨折，根据Herbert-Fischer分型来看，只有A型骨折(包括A1型结节部骨折或A2型腰部不全骨折)属于急性稳定性骨折。而B型骨折属于不稳定性骨折，虽然腕舟骨骨折无移位，但其近端可能因术中体位变化要求随桡骨远端骨块一起发生移位，类似漂浮关节损伤。术中极可能转变为移位性舟状骨腰部骨折，从而增加手术难度延长手术时间，甚至可能增加腕舟骨骨折晚期并发症的风险。虽然本组患者2处骨折都得到满意的复位与固定，且随访终点亦无腕舟骨缺血坏死表现，但是相对于单处骨折(单处桡骨远端或腕舟骨骨折)，该类损伤总体治疗优良率较低(44.8%，13/29)。这可能提示在重视骨损伤治疗的同时，也需要关注周围韧带等软组织损伤的范围和程度。

关于桡骨远端骨折，多数情况下以掌侧手术入路为主。腕舟骨的腕舟状骨的血供主要来自桡动脉的背侧舟状骨分支，从腰部背侧嵴进入骨内，提供70%～80%左右的血供，血流方向是由远端流向近端。桡动脉舟状骨掌侧支从舟骨结节部进入骨内，提供20%～30%血供[11]。因此舟状骨腰部骨折缺血性坏死的发生率最高。腕舟骨的手术方式众多，包括掌侧，背侧开放或闭合经皮入路，桡背侧入路，关节镜方式或手术机器人辅助方式，带血运局部骨瓣转移等[12-16]。根据本组患者合并同侧桡骨远端骨折者，故推荐掌侧舟骨结节经皮入路固定最为合适，不仅血运破坏少，且技术容易掌握。若桡骨远端骨折采用背侧双柱固定时，可利用同一切口，在桡侧腕长短伸肌腱的尺侧切开关节囊找到进钉点，保护周围肌腱和骨间背侧神经下操作，无需常规的广泛背侧开放手术。本组患者在随访期内无腕舟骨缺血坏死。有学者发现对于新鲜或陈旧性腕舟骨骨折，掌侧入路开放复位并采用双头加压Herbert钉或微型钢板固定，亦可取得良好的预后结果，腕舟骨愈合率为90%～100%[15-17]。但是这些研究入选病例过少，而且未采用切开复位与闭合复位相对照的设计研究方案，所以腕舟骨掌侧入路开放复位的临床疗效有待进一步考证。

本项回顾性研究也存在类似缺陷：由于该类损伤少见，总体病例数偏少；本组采用不同手术入路及固定方式，若进一步分层或分组比较，则会出现特定组的病例数过少(桡骨远端背侧入路或腕舟骨背侧入路顺行置钉)，统计学上容易产生偏倚。因此，本研究结果仅采用描述性统计。目前文献报道亦暂无相关前瞻性随机对照样本支持，故临床结论有待后期多中心或大样本数据等进一步研究证实。

综上所述，桡骨远端骨折合并腕舟骨骨折临床上较少见，中青年患者和高能量外伤为主，易出现腕舟骨骨折的漏诊。虽然手术内固定同时处理桡骨远端和腕舟骨骨折，有助于骨折愈合及腕关节早期功能康复；但是该类损伤总体治疗优良率偏低。