围术期功能锻炼对宫颈癌术后尿潴留的预防效果

马莹 詹慧旦

宫颈癌(CC)是女性生殖系统常见的恶性肿瘤之一，且受其生活习惯改变、工作压力及其他因素的影响，其发病率不断上升，并有明显年轻化趋势[1]。随着CC筛查的普及以及筛查技术的进步，CC早期检出率不断提高，使其成为可以治愈的疾病[2]。目前，根治术是该病最有效的治疗手段，但因手术切除范围、创伤大、涉及多处邻近器官及神经，术后并发症较多，其中以尿潴留最为常见[3-4]，增加尿路感染风险，延长住院时间，还会影响术后恢复[5]。因此，规范手术操作并采取积极有效的护理措施以减少尿潴留的发生具有重要的临床价值。我院对接受CC根治术治疗的患者实施围术期功能锻炼，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1月至2019年3月在我院行CC根治术的94例患者为研究对象，随机将其等分为对照组和观察组，纳入标准：经宫颈组织活检，病理诊断为早期(Ⅰ～Ⅱa期)CC；接受广泛性子宫切除及盆腔淋巴结清扫术治疗，术后留置导尿；术前膀胱功能正常，无尿路感染及其他相关性疾病；知情并配合研究。排除标准：合并尿路梗阻、泌尿系感染、脊柱功能障碍等可能引起尿潴留的其他疾病，或术前有盆腔手术史；伴有肝、肾、心血管疾病、糖尿病及其他严重内科疾病；家属隐瞒病情、资料不全、近期参与过其他治疗的临床研究等影响疗效判定；依从性差、精神障碍等各种原因不能按规定完成治疗及护理。对照组年龄31～67岁，平均(47.20±8.78)岁；国际妇产科学联盟(FIGO)大会(2009年)分期：Ⅰa期11例，Ⅰb期23例，Ⅱa期13例；病理类型：鳞癌40例，非鳞癌7例；文化程度：初中及以下4例，高中/高职10例，大专19例，本科及以上14例。观察组年龄33～64岁，平均(46.81±8.93)岁；临床分期：Ⅰa期12例，Ⅰb期24例，Ⅱa期11例；病理类型：鳞癌39例，非鳞癌8例；文化程度：初中及以下5例，高中/高职11例，大专18例，本科及以上13例。两组年龄、临床分期、病例类型、文化程度比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予常规护理，术前开展常规宣教，向患者及家属讲解手术目的、麻醉方式、注意事项、留置导尿管的重要性、术后尿潴留发生的可能性、原因等；完善术前各项常规检查、肠道准备等工作；术后密切监测各项生命体征，对疼痛、不适等予以相应的护理措施；合理饮食、适度运动指导；保持会阴部清洁，预防尿道感染；确保导尿管通畅，勿打折、弯曲、脱出，定时更换集尿袋；术后10 d拔除尿管，嘱多饮水并积极自主排尿，4～6 h后，自主排尿并尽量排空膀胱后行B超监测膀胱残余尿量，或导尿测残余尿，若残余尿≥100 ml则继续留置导尿管，之后每月复查直至排尿功能恢复正常拔管。

1.2.2 观察组 在对照组基础上采取围术期功能锻炼，具体内容：(1)早期心理护理。患者确诊后多难以接受，术前担心手术的疗效、安全性以及害怕子宫切除后会引起早衰、性功能减退等问题，术后疼痛、长时间留置导尿等带来的痛苦和负担，容易产生负性情绪，从而影响会阴部肌肉和膀胱的放松和收缩，抑制逼尿肌反射，造成尿潴留，所以应多关注患者情绪，给予心理护理。(2)术前功能锻炼。术前2～3 d指导其做盆底肌肉功能训练。盆底肌功能训练：缩肛运动，即在不收缩下肢及臀部肌肉的情况下自主收缩提肛肌、耻骨尾骨肌(即会阴及肛门括约肌)，每次收缩维持20～30 s，共15 min，每天3～4次；排尿中断训练，即每次排尿时排一下忍一下，如此分几段排尽，每天3～4次；Valsalva屏气训练，取坐位，身体前倾，屏气呼吸，增加腹压，向下用力做排便动作帮助排出尿液；放松后反复5～10次，每天4次。(3)术后早期功能训练。术后第3天起进行床上卧位状态的提肛运动，随着身体康复自选体位，并逐渐增加次数及持续时间，以不感到疲劳为宜；术后第4天指导患者取坐位，进行Valsalva屏气训练、或用手按压下腹部，使尿液流出。(4)早期放尿护理：术后5～7 d白天关闭导尿管，指导患者在膀胱充盈情况下，有尿意时放尿，告知其正常排尿，刺激膀胱的排尿反射恢复。

1.3 观察指标 观察并记录留置导尿时间(包括重新留置尿管的时间)及尿潴留、尿路感染情况。尿潴留诊断标准：术后14 d以上仍不能自行排尿，或虽能自行排尿，但残余尿量≥100 ml。尿路感染诊断标准：监测清洁中段尿常规或导尿常规，离心沉淀后对尿沉淀进行显微镜检查，若出现尿离心后镜检白细胞>5/HP，尿液细胞计数>10个/μl即可诊断为尿路感染。

1.4 统计学处理 采用SPSS 3.0统计学软件，计数资料的比较采用两独立样本的χ2检验，非正态分布的计量资料比较采用秩和检验。检验水准α=0.05。

2 结 果(表1)

表1 两组尿潴留、尿路感染及留置导尿时间比较

注：1)为χ2值，2)为u值。

3 讨 论

CC根治术是早期(Ⅰ～Ⅱa期)CC的首选治疗方案，虽然效果较好，但手术操作复杂，难度系数较大，并发症多，其中尿潴留是最常见并发症之一[6]。为了保证手术的效果，术中需完全切除子宫原发灶及其周围可能受侵的组织，难免中断膀胱侧窝中来自盆腔的副交感神经纤维，损伤盆腔神经丛，引起术后膀胱逼尿肌功能减弱，出现排尿困难[7-8]；术中子宫切除，损伤韧带、盆腔空虚乏力、张力下降，导致膀胱、输尿管下段失去原有支持，膀胱后倾，使出现术后尿液残留、排尿费力等症状[9]；术后长时间留置尿管可致尿道括约肌充血水肿、痉挛，増加膀胱逼尿肌阻力，引发尿潴留；不习惯卧床排尿、不良情绪等亦是导致尿潴留发生的重要原因。尿潴留发生后，需长期留置导尿或反复导尿，不仅造成患者活动不便、影响其术后恢复，还会增加尿路感染风险，而尿路感染又会加重尿潴留，形成恶性循环。因此有效的早期干预是预防尿潴留的关键。

对患者采取围术期功能锻炼和早期放尿护理，结果显示，观察组尿潴留、尿路感染发生均低于对照组(P<0.05)，留置导尿管时间短于对照组(P<0.05)。原因在于：CC多伴有不同程度的负性情绪，降低机体抵抗力，抑制逼尿肌反射，影响膀胱的舒缩功能，增加尿潴留风险[10-11]。早期心理干预可帮助患者正确认识自身疾病以及心理状态对术后恢复的重要性，增强其康复的信心，并积极配合治疗及护理。术前、术后指导进行盆底肌、腹肌功能训练，可改善盆底肌神经功能，有利于膀胱支配神经的恢复，从而阻止膀胱肌肉萎缩、增加尿道括约肌舒缩功能[12]；同时加强盆底肌群对膀胱的支撑作用，增加逼尿肌与括约肌的协调性，促进排尿功能恢复。早期放尿护理能刺激排尿中枢活动，促进自主排尿反射的恢复，避免在拔管后担心不能自行排尿的心理应激反应。

综上所述，对行CC根治术的实施围术期功能锻炼，减少术后尿潴留及尿道感染的发生，缩短导尿管留置时间，值得临床推广应用。