老年居家留置胃管患者家庭护理不良事件影响因素及防护对策

陈金玲 邱霜 程艳云

度的吞咽困难，无法经口进食，病情恢复期需出院携带留置胃管进行居家护理。但由于照顾者相关专业知识和技能掌握不全面，胃管脱落、堵塞、误吸、局部皮肤压力性损伤等不良事件发生率较高[1]。本研究探讨老年居家留置胃管患者家庭护理不良事件发生现状和影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年6月至2019年6月我科收治的老年居家留置胃管患者87例为研究对象，纳入标准：留置胃管时间>30 d；年龄>60岁；居家留置胃管时间>30 d；均详细了解本次调查风险，自愿签署知情同意书。排除标准：调查期间病情好转经医师允许拔出胃管；合并精神疾病[2]。其中男44例，女43例。年龄65～79岁，平均(53.37±8.95)岁。疾病类型：脑卒中51例，老年痴呆36例。病程：11个月～6年，平均(3.18±0.85)年。婚姻状况：已婚46例，未婚41例。生活自理能力：均完全无自理能力。照顾者：配偶19例，子女21例，非亲属47例。照顾者文化程度：高中及以下51例，大专及以上36例。照顾时间1～20个月，平均(8.29±2.21)个月。所有照顾者未经专业技术培训，仅接受院前指导。

1.2 调查方法 由专业家访人员亲自上门发放相关问卷，对于视觉障碍患者家访人员应采取问答形式辅助填写，当场发放问卷并收回，有效回收率100%。调查内容包括性别、年龄、疾病类型、婚姻状况、生活自理情况、留置胃管时间、病程时间；照顾人群的文化水平、照顾时间、是否接受专业培训；胃管更换时间、是否约束不当、鼻饲时采取的体位；家属相关知识掌握情况、口腔护理频率、固定胶布更换频率、鼻饲输注速度。不良事件包括胃管堵塞、自行拔管、胃管滑脱、误吸、鼻咽部黏膜机械性损伤[3]。

1.3 评价指标 家属相关知识掌握程度采用本科室护理人员自行拟定调查问卷，该量表内容包括胃管更换时间、约束方式、鼻饲体位、口腔护理、建议鼻饲量和速度等相关知识，调查问卷总体分数≥85分即为合格，<85分即为不合格[4]。

2 结 果

2.1 老年居家留置胃管患者护理不良事件发生情况(表1)

表1 老年居家留置胃管患者护理不良事件发生情况(n=11)

2.2 老年居家留置胃管患者家庭护理不良事件的单因素分析(表2)

表2 老年居家留置胃管患者家庭护理不良事件的单因素分析(例)

2.3 影响老年居家留置胃管患者家庭护理不良事件的多因素logistic回归分析(表3)

表3 老年居家留置胃管患者家庭护理不良事件的多因素logistic回归分析

3 讨 论

3.1 影响老年居家留置胃管患者家庭护理不良事件的多因素分析 (1)鼻饲时采取的体位<30°。一方面，老年胃肠道黏膜出现变薄、腺体萎缩、胃壁细胞数目减少、胃蛋白酶与胃酸分泌减少，且平滑肌和食管老化，以及舒张程度变小，增加胃内容物反流引起的呛咳和误吸发生率[5]；另一方面，吞咽功能障碍采取鼻饲喂养，口腔已聚集大量分泌物，当体位发生变化后，使口腔分泌物向咽部聚集，刺激吞咽动作发生，易引起呛咳和误吸[6]。(2)固定胶布更换频率。若固定胶布更换时间延长，胶布易受到皮脂腺和汗腺的影响降低黏度，而频繁更换胶布，可增加照顾者的工作量，且老年患者皮肤黏膜菲薄易受损，吞咽功能障碍患者鼻饲管需长时间固定，胶布可对皮肤产生刺激，造成皮肤出现发红、变态反应，增加反复撕扯皮肤的痛苦[7]；胶布固定在颊部和鼻翼，可增加异物感，且面颊部和鼻翼的胶布痕迹难以去除，可引起打喷嚏、剧烈咳嗽，或由于刺激增加意识不清患者发生非计划拔管的风险[8]。(3)鼻饲输注速度。单次大量肠内营养液快速输入后，可刺激胃肠道黏膜大量分泌，加速肠道蠕动，可出现胃肠道功能共济失调不耐受情况，胃肠道黏膜出现缺血、缺氧，影响胃肠道黏液分泌，输入的营养液易潴留在胃肠道内，影响胃肠道对营养物质的吸收效果；当单次推注大量营养液时，胃内压快速上升，增加交感神经末梢和迷走神经兴奋性，易造成胃肠道反流、呛咳和误吸情况发生[9]。(4)家属相关知识掌握程度。该项为导致以上几项情况出现的因素，照顾者对居家留置胃管操作和护理的相关知识掌握较低，一方面，增加留置胃管期间不良事件发生率；另一方面，影响留置胃管使用寿命和使用效果[10]。

3.2 制定针对性护理防护措施 (1)调整鼻饲体位。护理人员应告知家属前往医疗器械中心购买各个角度的体位垫，鼻饲体位床头抬高≥30°时食管和咽喉高于胃部，增加幽门内鼻饲液量，降低胃内容物反流至口咽部引发误吸风险[11]。(2)使用生物制剂粘性贴膜。护理人员应根据患者年龄和皮肤松弛程度指导照顾者选择相应粘性贴膜，如3M贴敷、水胶体等透气性贴膜，一方面可延长更换固定贴膜时间，还可稳定贴膜粘性，同时具有修复受损皮肤作用，避免由于反复更换胶布损害皮肤黏膜[12]。(3)控制鼻饲输注速度。调整输注速度保持在100 ml/h，且间隔1 h重复滴入，缓慢输注营养液可与胃肠道蠕动同频共济均速状态，使得胃肠道逐渐适应食物的进入，保持稳定胃内压，减少胃内容物的反流，且长期缓慢输注营养液，可预防胃肠道发生应激性溃疡、保持胃内pH值稳定，促进营养液内营养元素的缓慢吸收[13]。(4)院内开展留置胃管预出院患者照顾者的讲座。医院应结合各个科室需出院携带留置胃管患者的照顾者开展相应的讲座，讲座内容包括胃管更换时间、约束方式、鼻饲体位、口腔护理、建议鼻饲量和速度等相关知识，且设定主题进行实践演练，提高照顾者对居家留置胃管患者自我护理的实际操作能力[14]。(5)开展延伸护理。相应科室应开展留置胃管患者的延伸护理服务，出院前留取患者和照顾者的联系方式，邀请照顾者加入微信群和关注微信公众号，定期发送居家护理的相关知识，并积极解答他们提出的问题[15]。