循证护理在蝮蛇咬伤患者护理中的应用

汤金芝

我国每年毒蛇咬伤人数达到50万，病死率约5%～10%，致残率约25%～30%[1]。其中蝮蛇咬伤最为常见，主要发生在农村地区，每年7～9月为高发期[2]。毒液进入人体后，机体组织发生不同程度的坏死以及多脏器功能障碍，甚至最终导致死亡[3]。蝮蛇咬伤的治疗及护理难度大[4]，循证护理是以循证支持、循证医学为基础的针对性护理，结合患者病情而开展的针对性、高效护理。本研究探讨在蝮蛇咬伤护理中应用循证护理，以期为临床护理提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院在2017年2月至2019年3月收治的90例蝮蛇咬伤患者为研究对象，纳入标准：均为蝮蛇咬伤24 h内入院治疗；符合《毒蛇咬伤的临床分型及严重程度评分标准》[5]评定为轻型、重型，以局部症状为主；患者及家属知情研究，签署同意书；意识清晰，精神正常，无多脏器功能障碍。排除标准：既往肝肾不全、凝血机制异常及全身感染；蛇咬伤后肢体捆绑时间>2 h；妊娠期或哺乳期；咬伤致局部溃烂；病情危重；中途退出研究。随机等分为对照组与观察组，对照组中男20例，女25例；年龄25～70岁，平均(52.84±6.91)岁；病情分型：轻度44例，重度1例。观察组中男22例，女23例；年龄25～70岁，平均(53.05±6.86)岁；病情分型：轻度43例，重度2例。两组患者性别、年龄、病情分型比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予常规护理,及时进行抗蝮蛇毒血清治疗，评估患者心理状态，告知其病情及各项治疗措施的必要性，说明积极配合有利于缓解疾病，不会导致死亡，以消除患者焦虑、抑郁等负性情绪；介绍疾病相关知识，给予饮食、用药指导及伤口护理；每日评估疼痛，辅以宣泄疗法、转移疗法、音乐疗法、局部保暖措施，减轻疼痛感；利用通俗易懂语言开展系统性教育，对恢复期患者行细节性健康指导，如拔管术后注意事项，恢复早期肢体康复训练，血液滤过注意事项，行个体化功能锻炼，不宜过早下床活动，出院康复期患者嘱其定期复诊。

1.2.2 观察组 在对照组基础上给予循证护理。

1.2.2.1 成立循证护理小组 护士长任组长，副组长由高年资主管护师担任，对小组成员进行相关知识考核及培训，鼓励小组成员学习循证知识，掌握循证技巧。

1.2.2.2 确定循证问题 由循证小组根据患者病情及需求，提出循证问题：包括负性情绪对患者的影响、错误认知对患者的不良影响、患肢肿胀护理、怎样促进伤口尽快恢复等。

1.2.2.3 查询相关问题，获得循证支持 根据循证问题提炼出关键词“蝮蛇咬伤”、“健康教育”、“患肢护理”、“伤口护理”等。由小组成员从万方、知网、维普、市级图书馆等查阅相关文献，制定完善护理干预单；并依据患者病情、病例回顾、咨询专家及护理人员经验，制定规范、合理的护理的措施。

1.2.2.4 评价护理实证 评估查阅的文献及护理措施，从科研设计的严谨性、结论的有效性、实用性及科学性，获得最佳护理结论，并结合患者需求及临床经验，制定具体的护理措施。

1.2.2.5 最佳循证护理实践 循证性实践流程：于各大数据库搜索蝮蛇咬伤、健康宣教等相关文献，整合资料，开展针对性教。由循证小组共同讨论，制定蝮蛇咬伤健康手册，医护人员按照护理流程操作。增加伤口皮肤清洁范围，上肢咬伤者，伤口至手部皮肤全部消毒；下肢如踝及以上部位咬伤，伤口至足皮肤全部消毒。患肢针刺引流时，于手背第1～5指指蹼缘上0.5 cm引流，下肢于足背面1～5足趾趾蹼缘上0.5 cm引流。针刺点局部点状麻醉，连接12、16号针头，皮下注射，针头进入0.5～1 cm后抽取注射器，见血清样或带血色液体渗出。患肢肿胀可采取中医疗法，以蜂蜜调制如意金黄散调制成糊状外敷，常规处理后立即外敷伤口及肿胀处，厚度1 mm，无菌纱布及胶布固定。或根据患肢肿胀程度，采用中药箍围，将金黄散、金银花露调制成糊状，敷在伤口及肿胀部位，外敷纱布，待药物略微干后换药，以保证药材的新鲜、湿润，注意暴露伤口，以免影响引流；或以透骨草、伸筋草等中药熏蒸，期间随时监测药液温度。

1.3 观察指标 依据视觉模拟评分量表(VAS)[6]，我院自制0～10 cm游标尺评价患者护理后的疼痛程度，0分为无痛，10分为剧烈疼痛，难以忍受；其中轻微疼痛(1～3分)、中度疼痛(4～6分)及重度疼痛(7～10分)。比较两组患者干预前及干预后3，6 d的患肢肿胀值，即比较患肢肿胀最明显处至健肢同一水平的差异；比较两组患肢肿胀消退时间。

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0统计学软件，正态分布的计量资料的比较采用方差分析，非正态分布的计量资料比较采用秩和检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患肢肿胀周径差异比较 两组干预前患肢肿胀周径比较差异无统计学意义(P>0.05)，干预后3，6 d患肢肿胀周径差异低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患肢肿胀周径差异比较

注：两组患者干预前后患肢肿胀周径差异比较，组间、不同时间点、组间与不同时间点交互作用比较差异均有统计学意义，P<0.05。

2.2 两组患肢疼痛程度及肿胀消退时间比较(表2)

表2 两组患肢疼痛程度及肿胀消退时间比较

注：1)为t值，2)为u值。

3 讨 论

蝮蛇毒素为混合型毒素，被蝮蛇咬伤后，毒素从创面直接进入人体并被快速吸收，在咬伤3～5 min内便进入血液循环，诱发机体局部及全身症状[7]。一般蝮蛇咬伤属突然发生，病情反复发作、进展快，受伤局部肿胀，毒素进入人体会造成视力模糊，导致躯体不适。蝮蛇咬伤患者身体症状不一，以患肢肿胀、瘀斑、皮肤血泡等症状为主，病症轻度者见头晕、复视，重症者可见心悸、少尿、脏器出血等，甚至诱发多种器官功能衰竭[8]。

循证护理是针对某种疾病获取循证支持的标准化护理，在循证支持下，重视患者疾病发展阶段，给予科学、有效的护理干预，规范护理行为[9]。以循证支持为基础给予针对性护理用于辐射咬伤临床护理时，加强患肢疼痛、患肢肿胀、健康宣教护理，在满足患者最为迫切的生理、心理需求时，促进其躯体症状尽快恢复[10-11]；同时规范护理工作及护理流程，开展有序、娴熟的护理技能，有条不紊的开展工作，提升患者治疗的安全感，并能有效引导护理人员规范落实，提高护理质量[12]。蝮蛇咬伤患者在应用循证支持为基础的针对性护理时，通过有序、合理的健康教育，帮助患者认识疾病及治疗措施，使患者形成良好的健康行为，有效协助治疗[13-14]。改良伤口护理时可采取早期针刺，加上复合碘消毒杀菌，取材方便、操作简单，便于伤口通畅引流，促使毒素排出，有利于减轻患者局部及全身症状[15]；同时对患肢肿胀采取中医箍围、中药熏蒸等措施，其中金黄色经皮渗透能力，可保持局部皮肤湿润；中药熏蒸能解毒活血、消炎镇痛，进一步加强治疗效果[16]。

本研究结果显示，观察组干预后3，6 d患肢肿胀周径差异低于对照组，患肢疼痛VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。说明，蝮蛇咬伤接受循证护理，进行有序的患肢肿胀、患肢疼痛护理，规范健康行为及心理护理，采取有序伤口护理，能够消除肢体肿胀，减轻肢体疼痛程度，形成系统、完整的健康教育重点，提高患者自我效能感。观察组患肢肿胀消退时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，对蝮蛇咬伤患者采取以循证支持为基础的针对性护理，重点突出循证支持及循证依据，能降低患肢疼痛，促进肿胀症状尽快恢复，值得推广应用。