老年股骨粗隆骨折PFNA术围术期谵妄管理方案的实施效果

股骨粗隆间骨折是指发生于股骨颈基底至股骨小粗隆水平之间的骨折，可采用股骨近端防旋髓内钉(PFNA)内固定治疗。谵妄是股骨粗隆间骨折PFNA内固定术后常见并发症之一，发生率25%～65%，与术后功能恢复不良、院内并发症增加、病死率上升密切相关[1]。谵妄是老年股骨粗隆骨折术后常见并发症，术后谵妄发生一定程度上导致再骨折和假体松动、错位、断裂风险，同时易发生压力性损伤、跌倒、肺部感染及深静脉血栓并发症[2]。有研究表示，老年股骨粗隆骨折发生率在5%以上，同时病死率随住院时间增加逐渐上升[3]。我院参照美国老年医学会提供《防治老年术后谵妄临床指南》(2014年)[3]，制订老年股骨粗隆骨折围手术期谵妄管理方案，旨在探讨老年股骨粗隆骨折PFNA术围术期谵妄管理效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年4月至2019年4月我院骨外科收治的135例股骨粗隆骨折患者作为研究对象。纳入标准：经影像学检查确诊为股骨粗隆间骨折；无急性心肌梗死、先天性心脏病及严重肝肾功能衰竭；家属知情并签署知情同意书。排除标准：患有急性脑血管疾病；患有恶性肿瘤；患有严重精神类疾病。将135例股骨粗隆骨折患者分为观察组60例与对照组75例。观察组中男35例，女25例；年龄60～85岁，平均(69.33±6.27)岁；骨折部位：左侧36例，右侧24例；致伤原因：跌倒伤40例，交通事故伤16例，高处坠落伤4例。对照组中男45例，女30例；年龄61～86岁，平均(67.22±6.44)岁；骨折部位：左侧41例，右侧34例；致伤原因：跌倒伤50例，交通事故伤18例，高处坠落伤7例。两组患者性别、年龄、骨折部位比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组采用常规护理：(1)健康教育。指导进行康复锻炼。(2)心理护理。术前进行放松精神训练和术后心理疏导，消除悲观情绪，积极配合治疗护理。观察组按照谵妄管理方案进行护理，具体如下：

1.2.1 参与人员 医师、手术室护士、病房护士、麻醉师、护理管理专家、康复理疗师、营养师及其他医疗专业人员。

1.2.2 制订谵妄管理方案 根据老年股骨粗隆骨折谵妄危险因素、美国老年医学会提供《防治老年术后谵妄临床指南》(2014年)，结合PFNA术后治疗护理相关特征，通过专家会议研究制订。

1.2.2.1 评估谵妄危险因素 对PFNA术后谵妄危险因素进行分析存在30项危险因素，其中术前11项、术中6项、术后13项。具体为：(1)术前危险因素。高龄、骨折、疼痛、焦虑、低氧血症、时间定向紊乱、视觉和听觉受损、低蛋白血症、认知障碍、睡眠周期紊乱、合并多系统疾病。(2)术中危险因素。手术方式、麻醉方式、手术时间、术中低氧血症、术中低体温、术中输血量超过1 L。(3)术后危险因素。限制性体位、切口引流管、疼痛程度、术后输血量超过1 L、镇静治疗、镇痛治疗、低氧血症、睡眠质量、功能锻炼、活动度、并发症发生、感染、电解质紊乱。

1.2.2.2 谵妄管理方案内容 结合老年股骨粗隆骨折术前、术中、术后护理特征及问题，经多因素分析，将低氧血症、低体温、输血量超过1 L、时间定向紊乱、睡眠质量、疼痛刺激作为独立危险因素，并据此持续质量改进。

1.2.3 谵妄管理方案实施 (1)沟通和定向。定向实施方案，频率为每天3次，每次8 h，并纳入班次工作流程。由责任护士详细介绍当前时间、地点、康复阶段，当天需做哪些配合(配合原因)，具体流程。(2)防止感知剥夺。患者术后对住院环境感到陌生，护理人员细致观察患者情况，对近视、听力下降者佩戴眼镜、助听器，为活动性假牙者在经口气管插管拔管后佩戴假牙，使其能真实感受所处的环境。(3)睡眠护理。睡眠质量差作为谵妄独立危险因素，其主要干预分为3个方面：首先术前每晚21∶00巡房，处理疼痛；每晚23∶00巡房，处理未睡患者具体问题；其次是管理ICU环境，夜间噪声水平低于45 dB，夜间治疗许可使用夜光灯，在晚上23∶00至次日5∶00进行集中治疗和护理，必要时采用药物帮助睡眠。(4)术后实施疼痛管理规范，将术后疼痛控制在轻度疼痛范围内，不影响睡眠，对置管、体位原因等发生的疼痛进行镇痛干预。(5)活动受限期间护理。术后早期活动帮助患者变换体位，对有活动能力者，术后第1天床上活动，术后第2天下床活动2～4 h，循序渐进；对仅机械通气、烦躁不配合者使用约束带；呼吸机辅助治疗期间进行每日唤醒和呼吸训练计划；术后尽早拔除留置导管，将术后疼痛控制在轻度疼痛范围内。(6)进食进水和排便护理。在既往进水护理方法上进行改革，每4 h计算出入液量平衡；调节排便功能，避免腹胀，术后3 d内排便1次。(7)并发症预防护理。取半卧位，30 min、4 h进行1次深呼吸和有效咳嗽等胸部体疗，连续监测氧饱和度，每班进行血气分析，预防心律失常、低心排综合征等术后并发症。(8)实施灵活探视制度与规范探视流程，术后第1天安排探视，住ICU时间超过2 d，可增加探视次数，延长探视时间。探视管理者由责任护士担任，实时向家属介绍病情，与家属共同提高患者康复信心。

1.3 观察指标 观察谵妄发生情况：(1)精神状态改变或波动性改变。(2)注意力明显降低。(3)思维混乱。(4)意识能力明显降低，符合上述(1)，(2)，(3)或(1)，(2)，(4)即可诊断为谵妄。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0统计学软件，计数资料比较采用两独立样本的χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果(表1)

表1 两组患者谵妄发生情况比较 例(%)

3 讨 论

股骨粗隆间骨折治疗主要依靠外科手术，PFNA术作为新型髓内固定方法，以股骨近端髓内钉为基础，具有较好的稳定性与抗旋转性，但PFNA术后容易发生急性器质性脑综合征，即术后谵妄，因此需要结合有效的围术期护理进行早期预防以减少术后谵妄发生率[4-5]。有研究显示，30%～40%围术期谵妄可有效预防[6]。本研究对老年股骨粗隆间骨折构建围术期谵妄管理方案，根据谵妄危险因素针对性制定谵妄护理干预措施。该管理方案，内容上确定了护理具体步骤及出现异常情况处理措施，有助护士执行；将家属纳入治疗团队，共同促进患者康复，提高其治疗依从性，降低了患者不良心理因素发生率[7-9]。

构建围术期谵妄管理方案，对病情进行相关筛查、识别、预防、适当给予药物治疗及有效护理，能降低相关并发症发生，同时谵妄管理方案中健康教育贯穿整个流程，直接影响康复进程[10-11]。围术期谵妄管理方案充分发挥了医护团队协同作用，结果显示，观察组谵妄发生率明显低于对照组，说明谵妄管理方案可有效预防谵妄发生。在方案执行过程中医护人员严格观察各项留置管道是否符合拔管指征，当谵妄发生无法用目前护理干预解决时及时请求专业医师会诊或转诊[12-14]取得了很好效果。

综上所述，谵妄管理方案构建与实施有利于降低PFNA术后老年股骨粗隆骨折谵妄发生率，降低出血量，加速骨折愈合。