联合PBL、LBL及CBL教学法在外科学总论教学中的效果评价与分析

王春华

目前在高等学校的教学中，LBL（lecture based learning）教学法仍处主导地位，但是存在填鸭式灌输教育的缺点，学生有效接受率低。虽然目前全球广泛推行的PBL（problem based learning）教学和基于病例的教学的CBL（Case based learning）比较流行[1～2]，但是在医学院校尚未广泛推广。我们在外科学总论的教学中，尝试将PBL、LBL、CBL三种教学法联合应用于小班教学中，取得了很好的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选择我校2016 级临床医学专业本科甲班（学生40 名）为观察组，其中男生22 人，女 生18 人，年龄18～21 岁；以乙 班（学生40 名）为对照组，其中男生24 人，女生16 人，年龄17～21 岁。

1.2 研究方法 ①对照组只实行LBL和常规教学法教学。②观察组联合应用PBL、LBL、CBL三种教学法，具体方法如下：课前1 周教师提出问题包括案例问题让学生预习相关内容，促进学生查询资料，给出自己的答案。在第一学时教师以LBL教学法授课，教学内容是根据大纲传授外科学总论基本理论、基本知识，对重点内容进行分析讲解，概念性内容要求理解背诵，并做小结。第二学时教师根据第一学时的内容以PBL教学法为主循序渐进地提出问题（一般3～5 分钟左右），然后分组（10人一组）讨论，学生可以边看书查资料边讨论，然后写出小组意见并由一人陈述（15 分钟左右），接着各小组选2 位同学继续组间讨论和修改意见（15 分钟），最后教师对各班讨论情况进行评价，给出最终答案和意见（5 分钟）。第三学时进行以案例为基础的CBL教学法和PBL教学法相结合教学：课前需要学生根据老师提出的有关病例查阅相关资料，上课时首先由教师展示具体外科总论方面相关的临床病例，包括患者基本病情、PPT或视频资料，然后提出相关问题，包括病因、发病机制、诊断与鉴别诊断、治疗原则等（5～10 分钟）。然后分小班讨论、提问、意见汇总（15 分钟）。接着教师点评，对病史采集、专科检查和病例讨论中存在的问题进行总结，给出实际的诊断及治疗情况，对重要知识点和疑难问题进行深入讲解。然后教师沿着病情的发展再次提出下一步的问题，引导学生跟着病情进行思考及查阅书本及相关资料，再进行讨论、提问、意见汇总、教师分析总结的循环。本次课程快结束时教师再次提出相关问题让学生课下进行查阅资料及书籍，并继续进行相互讨论，在下次授课时教师利用5 分钟时间进行意见汇总及结果的讲解，然后再进行下一个内容的授课。在每个章节结束后可以再组织学生就本章内容进行提问及病例讨论，巩固所学知识。最后老师根据学生课堂表现情况进行总结评价，对学生的优异表现和团队精神提出表扬，同时也指出其不足之处。外总教学结束后，比较两组的教学效果。

1.3 评价指标 对观察组和对照组班级学生进行问卷调查。问卷事先设计好，内容包括学习兴趣、理解能力、解决问题能力、团体协作能力、语言表达能力方面明显提高，师生感情明显加深，答案选项为“是”和“否”。然后计算出各个指标的百分比，问卷调查有效回收80 份，有效回收率为100%。

1.4 统计学分析 数据采用SPSS 13.0 统计学软件进行分析，率的比较主要采用卡方检验，P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结 果

通过对学生课堂表现的观察发现，课堂气氛轻松活跃，绝大多数同学准备充分、学习积极主动，能踊跃发言，阐述问题重点突出、条理清晰。统计问卷调查结果显示：在学习兴趣、理解能力、解决问题能力、团体协作能力、语言表达能力、师生感情六个方面，观察组学生的认可（回答是明显提高）百分比均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组学生观察指标的比较 (%)

3 讨 论

外科学教学是医学生从基础到临床学习的过度阶段，目前高等院校中的传统的外科学教学仍是采用以教师主讲和学生主听的教学模式，这种方法称之为LBL模式教学，优点是教师可以很好地掌握教学的进度，循序渐进地授课，能在有限的时间内传授大量的医学知识，但是也存在明显的缺陷。它基本上是灌注式的被动学习，虽然老师在课堂上根据自己的知识面和临床经验做适当的拓展和临床病例分析，但是学生接受的多是概念性知识，对于具体的临床知识没有感性认识，学生参与度低，缺乏发散性思维，所学的知识比较浅薄，而且很难与其他学科融会贯通。而在临床上患者的病情一般具有不典型的、复杂的或多样化的临床表现，有些患者具有多学科的复杂病情，诊断及治疗均需要多学科的综合知识，LBL模式培养下的学生多缺乏独立分析和解决问题的能力，在进入临床时感觉所学的知识很有限，无法适应临床需要，不能达到现代医学模式下的临床要求，很多人产生畏难情绪，从医的积极性下降，所以LBL教学模式已经无法适应医学快速发展要求[3～4]。

鉴于LBL教学模式的缺点，各种新的教学模式应运而生，其中PBL教学法目前最为流行。PBL是一种“以问题为基础进行分组讨论，最后总结学习”的教学方法，教师先完成基本理论的讲解，然后提出问题进行分组讨论，内容是以教材为基础，结合适当的临床病例的诊断与治疗、临床管理和医患沟通等专业知识，涵盖健康、医疗服务、道德、医患关系、国家医疗政策等范畴，可以培养学生的沟通、组织、表达等能力，大大调动学生的积极主动性，使其学习热情高。在讨论中既巩固所学的知识，又能接受新的学习思维方法，充分锻炼学生将所学知识和临床实际工作相结合能力，提高处理实际问题的能力，已经被越来越多的医学类院校所接受。根据很多文献报道，PBL教学模式与LBL教学法对比具有以下优点：提高学生将所学知识融会贯通和解决实际问题的能力，培养了学生主动学习的意识与沟通能力，提高学生的团队协作精神，克服传统教学中理论与实践脱节的缺点，学生很快适应从医学生到医生的角色转变。

在现阶段，由于广泛存在学生多、师资力量不足及场地限制的软硬件条件不足的实际情况，目前PBL教学还不能完全取代LBL教学。虽然传统的LBL教学存在很多缺点，但它具有传授信息量大、进展速度易于掌握、系统性强等优点。LBL 教学方法在保证学生掌握外科专业基础知识和手术器械、手术准备、消毒隔离及手术步骤等常规操作方面的优势是PBL不能取代的。而PBL教学方法需要教师的知识面广，具有组织协调能力，同时没有现成的教材，很多课堂上的问题需要紧密与教材和实际相结合，课前准备工作量大，加上教育经费的有限，所以无论是硬件及软件方面使其难以广泛推广。有文献显示，PBL教学模式比LBL教学模式下的学生的学习负担大，因为它要求学生加深对知识的深层次理解，需要有很强的分析问题和解决问题的实际能力，同时学习材料既有教科书，还有网络和多媒体等数字化资源，需要他们投入更多的时间与精力，很多学生还不适应。所以对于每种教学方法不能全面否定或全面肯定[5～6]。我校承担外科学总论教学的教师主要是以各个附属医院的临床医生为主，学生多，师资力量严重不足，教学仍以大班教学为主，实施分小组的小班PBL教学为辅。我们在教学工作的实践过程中，根据我校的实际情况，在2015 年-2017 年度的外科学总论的教学中，根据教学内容将PBL教学与LBL教学进行有机结合，并成功申请了教育厅教学研究项目，结果发现两者结合可充分发挥两者的优势，又可以有效地排除两者的缺点或制约因素，在每天学生的平均主动学习时间、每个学时中课堂的平均发言时间、平均课下查阅资料时间、专业知识的掌握程度方面（专业知识考试及操作考试的平均分）均明显优于单一的LBL教学。

临床医学生最终需要将所学的知识用于临床，为广大患者服务，需要将所学的基础知识、临床知识相互结合，融会贯通，提高分析问题和解决问题的能力。以案例为基础的CBL教学方法是教师使用精心选择的病例资料，让学生进入模拟的医疗场景之中，通过对问题的讨论提高学习的兴趣，激发他们的求知欲。然后教师对病例和学生的讨论进行分析，使学生在讨论中巩固知识，提高了医学生的临床实践能力。CBL教学模式的核心是“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的小组讨论式教学。教师在布置病例后不主动提问，而是交由学生自己发现问题、提出问题并进一步分析解决。但这不代表教师完全扮演旁观者的角色，课前教师也应对所选案例进行深入研究，根据教学目的及主题设计问题，可以涉及多学科，是一个由简单到复杂的循序渐进的过程。这种模式使学生在教室即可得到在医院实习的效果，激发学生主动学习热情，效率大大提高，其能很快进入临床工作之中。然而CBL教学法也有其缺陷：在教学方法、案例选择、规范实施等方面尚无系统的研究，实施效果差别较大，原因是多方面的，既有学校方面的原因，也有老师和学生方面的原因[7]。为此我们根据我校的实际情况，在上述的将PBL与LBL教学相结合所取得的经验基础上，设计在本科的外科学总论教学中综合运用PBL、LBL及CBL教学法，在学生掌握了基础理论及外科疾病的基本病理生理过程后，通过精心准备的病案，提出问题，激发学生主动思考及探索的积极主动性，发挥集体讨论的作用，最后提出正确的诊疗方案，使医学生为以后走向临床并迅速成长为临床医生打下坚实的基础[8]。

总之，这种综合教学模式适应了当前教育改革的发展趋势，使医学的理论教学与临床实践紧密结合，促进医学教育模式的转变，可以使医学生有了学习的具体方向，养成主动学习、独立学习的习惯，逐渐形成健全的人格和心理品质，缩短医学生成长为合格医生的时间。