腹腔镜经腹膜前疝修补术治疗成人腹股沟疝临床分析

慕永超

腹股沟疝患者临床表现以恶心呕吐、腹胀、腹部剧痛甚至休克为主[1]，发生嵌顿时时会引发疝内容物坏死等危险并发症，危及患者生命安全。无张力疝修补术具有操作简单、恢复迅速、效果确切的优势，但该术式为开放性术式，存在术后并发症风险，不利于改善预后质量。腹腔镜经腹膜前疝修补术（TAPP）则具备微创、复发率低、发现隐匿疝、同一手术入路完成双侧疝手术、切口并发症较少的优势，为腹股沟疝治疗提供了更多选择。本研究对比腹腔镜TAPP与开放式无张力疝修补术对腹股沟疝成人患者的疗效，抽取本院收治的70 例腹股沟疝成人患者进行分组观察，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 抽取本医院2016 年6 月-2019年7 月收治的70 例腹股沟疝成人患者作为研究对象，以Excel随机函数法分为参照组和治疗组，各35 例。参照组男19 例，女16 例，年龄22～70 岁，平均年龄（40.17±3.03）岁，具体证型包括5 例双侧斜疝、9 例腹股沟直疝、21 例单侧腹股沟斜疝。治疗组男18 例，女17 例，年龄21～63 岁，平均年龄（40.09±3.11）岁，具体证型包括7 例双侧斜疝、10例腹股沟直疝、18 例单侧腹股沟斜疝。

1.2 纳入及排除标准 ①纳入标准：年龄＞18岁，符合中华医学会《成人腹股沟疝诊断和治疗指南》[2]所述的诊断标准，术前均与本院签署知情同意书，遵循《赫尔辛基宣言》所述的伦理准则。②排除标准：排除腹部手术既往史、妊娠期和哺乳期女性患者、恶性肿瘤、腹股沟和阴囊包块、嵌顿疝、绞窄疝、心肺功能差无法耐受手术的患者。

1.3 方法 两组患者均使用武汉兰普公司提供的聚丙烯补片。①参照组患者采取开放式无张力疝修补术。硬膜外麻醉，在腹股沟处做斜行切口，剥离疝囊后进行高位结扎，游离精索。针对内环缺损＜3 cm的直疝采取直接修补，缺损＞3 cm的斜疝则增加网塞修补，将填充物填塞到疝环处后对周围组织和填充物外瓣进行缝合固定。根据疝缺损大小将合适的补片置于精索后，并在精索上约1.5 cm腹横肌和腹内斜肌上缝合缩小内环，在补片上缘剪开环绕精索，补片下缝合固定于腹股沟韧带，内上缘与联合肌腱和腹直肌鞘外缘缝合，随后间断缝合精索上下剪开的补片裂口，重建内环让精索通过，不宜过紧。②治疗组患者采取腹腔镜TAPP术。全麻，保持头低脚高10°～15°仰卧位，在脐缘下切口建立CO2气腹，压力维持在12～14 mmHg，置入10 mm腹腔镜套管，直视状态下在两侧腹直肌外侧缘平脐处分别置入2个5 mm套管。随后弧形电凝钩切开内环扣上缘约2 cm处的腹膜，将腹膜瓣锐性或钝性分离，解剖腹壁下血管、腹横筋膜、精索血管、耻骨联合、髂耻束等结构，将补片修剪为10 cm×15 cm大小近椭圆形并覆盖在腹股沟三角、股环和内环三处位置，在腹膜前间隙将补片展平覆盖，在耻骨上方约2 cm处以PGA缝线缝合一针固定补片，随后继续用PGA可吸收线连续缝合腹膜。

1.4 观察方法 持续观察5～7 d。对比两组患者手术时间、术中出血量、术后1 d疼痛评分、胃肠功能恢复时间、并发症发生率、复发率。疼痛评分以NRS数字评分法进行评定，取值区间0～10 分，分值越高说明疼痛越强烈。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计学软件分析数据，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验，P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者手术疗效指标比较 治疗组患者的手术时间、术中出血量、术后NRS评分、胃肠功能恢复时间均低于参照组（P＜ 0.05）。见表1。

2 结 果

表1 两组患者手术疗效指标比较

表1 两组患者手术疗效指标比较

2.2 两组患者并发症发生率及复发率比较 治疗组患者并发症发生率低于参照组（P＜0.05）；两组患者复发率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者并发症发生率、复发率比较 例(%)

3 讨 论

随着生物材料技术的进步，人工合成片修补疝缺损成为自身腹壁肌肉修补的替代术式，无张力疝修补术得到了广泛应用，虽然一定程度上减轻了传统自身肌肉组织修补术后疼痛和复发率的问题，但从手术安全角度来看，无张力疝修补术属于开放式手术，术中会分离较多的组织，且手术切口大，精索移位的操作会改变组织结构，术后容易发生切口红肿、阴囊血肿、腹股沟区持续疼痛等并发症，康复进程缓慢，因此探求一种舒适程度高、并发症发生率低、术后恢复快的术式是目前临床疝外科研究的重点内容。

本次研究治疗组患者的手术时间、术中出血量、术后NRS评分、胃肠功能恢复时间均低于参照组，其并发症发生率低于参照组（P＜0.05）。两组复发率比较无统计学意义（P＞0.05）。原因分析为：腹腔镜能对腹股沟疝位置、类型、疝缺损大小、邻近组织关系进行准确探查，且在直视状态下能扩大手术空间，有利于保证手术顺利实施。此外，经腹腔镜探查还可发现并处理隐匿性疝，提高腹股沟疝的清除率；腹腔镜TAPP术从腹腔后入路解剖、游离腹膜前间隙并置入补片，能完全覆盖患侧耻骨肌孔，达到修补疝缺损，预防疝复发的作用[3]。术中无需解剖腹股沟管，能维持腹股沟区正常解剖结构，能进一步减少对附近神经、血管、输精管等正常组织的损伤，且切口瘢痕小、出血量少、术后痛感轻，有利于促进术后胃肠功能恢复，降低术后尿潴留、阴囊血肿等并发症风险。TAPP术补片不植入腹壁肌层内，对腹壁伸展运动功能影响较小。沈琦等[4]研究指出，腹腔镜TAPP术与开放式无张力疝修补术相比对双侧疝的优势十分明显，无需增加其他切口即可同时修补，且并不会导致术后疼痛程度增加，并能明确滑动疝、“马鞍”疝等其他特殊类型，从而制定针对性修补方法；由于补片置于腹膜前间隙，无需切开和分离腹股沟区和暴露精索和腹股沟神经，因此腹腔镜TAPP对周围神经造成的刺激更小，术后疼痛轻微，有利于控制术后并发症。但周华友等[5]认为，腹腔镜TAPP术仍有慢性疼痛和复发风险，采取理疗配合口服止痛药可改善疼痛。复发则多因术中未充分游离腹膜前间隙，导致补片下缘未植入耻骨下缘所致。术中需注意充分游离，补片需完全覆盖耻骨肌孔并置入耻骨下缘，从而降低复发率；两组患者复发率比较无统计学意义，可能与样本量过少有关，也证明了随着手术技术的进步，两种术式均能有效控制复发风险。

综上所述，腹腔镜TAPP治疗腹股沟疝成人患者具有微创、安全、康复速度快、并发症少的优势，值得临床应用。