静脉注射对乙酰氨基酚在玻璃体切割术后的应用

王 丹 陈小凤 陈丽华

术后疼痛是眼科手术患者面临的主要并发症，因疼痛引起的代谢紊乱可能会导致呼吸道并发症、代谢率提高、钠水潴留、血压升高、心动过速、戒律障碍、心肌梗塞、消化系统疾病、焦虑、睡眠障碍等一系列术后问题的发生[1]，有研究表明镇痛药的合理应用可以有效控制诸如此类并发症的发生，此外为阻止外周伤害性传入冲动向中枢传递及传导而建立的一种临床多模式或（和）多药物联合的超前镇痛法也能达到理想的术后镇痛效果[2]。临床上尽管阿片类药物在疼痛治疗中经常使用，因其可能会导致相关并发症，故目前多数研究都集中在加巴喷丁等药物[3]、术后疼痛的干预和治疗上。对乙酰氨基酚用于眼科手术的研究相对较少，本研究将探讨静脉注射对乙酰氨基酚对患者术后疼痛控制、术后恶心呕吐、焦虑及睡眠情况的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年1月-2017年6月在本院眼科行单眼玻璃体切割术的91例患者（ASA分级Ⅰ/Ⅱ级）为研究对象，根据用药不同将患者分为对照组（45例）、超前镇痛组（A组、23例）、预防用药组（B组、23例）。本研究获得本院医学伦理委员会的批准，且所有参与者均签署书面知情同意书、并承诺愿意配合本研究的完成。排除标准：存在沟通障碍、患持续性疼痛综合征、术前48 h内使用过镇痛药物、涉及癖嗜或药物滥用史、麻醉药物过敏史、终末期肾病或肝病、冠状动脉疾病、精神性或神经系统疾病、依从性或配合度较差的患者。

1.2 方法

1.2.1 用药方法 采用双盲临床试验法，所有患者术前8 h禁食、麻醉诱导前输入250 mL生理盐水；术前用药：静脉注入咪达唑仑（国药准字H20067040，规 格：2 mL：2 mg（以 咪 达 唑 仑计）0.01 mg/kg、芬太尼（国药准字H20113508，规格：2 mL:0.1 mg（以芬太尼计）12 μg/kg；麻醉诱导后给予丙泊酚（国药准字H20123318，规格：50 mL：1.0 g）1～2 mg/kg后行气管插管、随后给予丙泊酚（国药准字H20123318，规格：50 mL：1.0 g）100～150μg/kg/min和瑞芬太尼（国药准字H20123422，规格：1 mg（以瑞芬太尼C20H28N2O5计）0.05 μg/kg/min行麻醉维持，通过脉搏血氧仪、无创血压（NIBP）及心电图行麻醉监护。在此基础之上：①对照组45 例患者在术前及在手术结束前20 min前分别输入100 mL生理盐水。②A组23 例患者在术前静脉注射对乙酰氨基酚（国药准字H11020531，规 格：2 mL:0.25 g）15 mg/kg（经100 mL生理盐水输入）、且在手术结束前20 min输入100 mL生理盐水。③B组23例患者在手术前输入100 mL生理盐水、在手术结束前20 min前静脉注射对乙酰氨基酚（国药准字H11020531，规格：2 mL:0.2 5g）15 mg/kg（经100 mL生理盐水输入）。

1.2.2 相关操作指导 在所有患者入院时指导其通过主诉疼痛程度分级法（VRS）对疼痛程度进行评分，VRS属0～10 级计分方法，0 分表示无痛感、10 分表示无法忍受的重度疼痛。

1.2.3 相关信息及指标收集 通过患者病例收集患者年龄、身高、体重、性别、糖尿病、高血压等一般信息；患者术后在麻醉恢复室及术后2、4、24 h分别通过VRS、四级分类法（Ⅰ：从不、Ⅱ：偶尔、Ⅲ：经常或大部分时间、Ⅳ：整天呕吐）[4]评估患者疼痛程度、术后恶心呕吐（PONV）情况；术前、术后2 天、术后1 周分别使用焦虑自评量表（SAS）和睡眠自测AIS量表评估患者焦虑及睡眠情况，其中SAS总分100 分，得分越高表明焦虑症状越严重[5]，AIS量表含8 个自测条目，每个条目计0～3分，总分24 分，其中0～3 分表示无睡眠障碍、4～5分为可能存在轻度睡眠障碍、6 分及以上表示存在较为严重的睡眠问题[6]；此外麻醉诱导前、插管1 分钟后、拔管前以及离开麻醉恢复室前分别记录患者血压和心率情况。

1.3 统计学方法 使用SPSS 17.0 统计学软件处理数据，计数资料行χ2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者一般资料 ①纳入研究的91 例患者，35～65 岁，平均年龄（42.3±5.7）岁，平均BMI（26.1±4.2）kg/m2。②对照组患者与A组或B组患者在年龄、身高等一般资料方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 三组患者一般资料比较

2.2 患者术中及术后生命特征情况 麻醉诱导前、插管1 min后、拔管前以及离开麻醉恢复室前四个状态下，三组患者血压及心率差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 三组患者术中及术后生命特征比较

表2 三组患者术中及术后生命特征比较

注：SBP：收缩压；DBP：舒张压；a对照组与A组比较；b对照组与B组比较

2.3 患者术后疼痛及PONV情况 在麻醉恢复室、术后2 h、术后4 h：①同对照组相比，A组和B组VRS评分均明显偏低（P＜0.05）。②对照组出现PONV的人数明显多于A组和B组（P＜0.05）。见表3。

2.4 患者围手术期焦虑及睡眠情况 ①术前、术后1 周，对照组与A组、B组患者SAS及AIS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。②术后两天，对照组SAS及AIS评分明显高于A组和B组（P＜0.05）。见表4。

表4 三组患者手术期SAS及AIS评分比较，分）

表4 三组患者手术期SAS及AIS评分比较，分）

注：a对照组与A组比较；b对照组与B组比较

项目 对(n=照4组5)(nA= 组23)(nB= 组23) t/Pa t/Pb术前SAS(分)53.9±11.4 54.0±9.7 57.2±8.3-0.036/0.972-1.230/0.223 AIS(分) 6.3±1.9 5.8±2.1 6.1±2.4 0.991/0.325 0.375/0.709术后2 天SAS(分)48.7±9.3 31.6±8.5 32.1±8.1 7.379/＜0.0017.262/＜0.001 AIS(分) 5.8±1.5 4.1±0.4 4.2±0.3 5.322/＜0.0015.047/＜0.001术后1 周SAS(分)35.2±4.1 33.9±3.6 33.7±2.8 1.587/0.203 1.574/0.120 AIS(分) 3.9±0.8 3.5±0.9 3.6±0.4 1.870/0.066 1.689/0.096

3 讨 论

玻璃体切割术是20 世纪70 年代初发展起来的治疗视网膜脱落、严重眼外伤等眼科疾病的高水准显微眼科手术[7]。鉴于临床上静脉注射对乙酰氨基酚的耐受性和安全性良好，通过结合作用在肝脏中代谢产生硫酸盐和葡萄糖苷酸，正常情况下，其半衰期为1～3 h，美国食品药品监督管理局（FDA）认同静脉注射对乙酰氨基酚可以替代阿片类药物的补充用于轻度、中重度疼痛的控制[8]，并且静脉注射对乙酰氨基酚几乎不可能导致严重的不良反应，因而本研究以符合条件的91 例玻璃体切割术患者为研究对象，探讨静脉注射对乙酰氨基酚对患者术后疼痛控制、术后恶心呕吐、焦虑及睡眠情况的影响。

本研究结果发现在麻醉恢复室、术后2 h、术后4 h：术前静脉注射对乙酰氨基酚的A组和手术结束前20 min静脉注射对乙酰氨基酚的B组疼痛评分均明显低于对照组（P＜0.05），出现PONV的人数明显少于对照组（P＜0.05）；然而在术后24 h三组在VRS评分，PONV情况上均无明显差异（P＞0.05），这说明术后4 h内无论是术前还是手术结束前20 min静脉注射对乙酰氨基酚均可以有效控制玻璃体切割术患者术后疼痛。其次，通过对患者围手术期焦虑及睡眠情况的分析发现，术前、术后1 周，三组患者SAS及AIS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），然而术后2 天对照组焦虑及睡眠问题明显劣于A组和B组（P＜0.05）。表明静脉注射对乙酰氨基酚在有效控制术后疼痛、减少类似阿片类药物的不良反应（如恶心呕吐等）的同时还缓解了患者术后2 天的焦虑及睡眠问题，可能是因为疼痛本身是引起恶心呕吐、睡眠障碍等的危险因素之一[9]，本研究中患者随着术后疼痛的缓解，其心理焦虑和睡眠问题也得到了改善。此外，三组患者术中及术后血压计心率情况无明显差异（P＞0.05），表明静脉注射对乙酰氨基酚并未恶化患者生命体征。然而本研究的局限之处在于是进行的单中心研究，研究样本量受限，且是通过患者自测法评估患者疼痛程度，患者可能因为麻醉药物的影响导致自测结果稍有偏差，可在将来做进一步的优化研究。

总之，玻璃体切割术后24 h内静脉注射对乙酰氨基酚可以有效控制的疼痛和术后恶心呕吐，同时作为超前镇痛或疼痛预防性药物，还可以有效缓解患者术后焦虑、以及有助于改善患者睡眠情况，且该策略临床安全性较好。