甲状腺良恶性结节性病变的MRI诊断及鉴别诊断

易 和 陈刘成 周广春 徐卫东

甲状腺结节是人体内分泌系统常见及多发病变，近年来发生率呈上升趋势，我国发病率约为10%，在甲状腺结节性病变中，以结节性甲状腺肿的发病率最高，甲状腺腺瘤、甲状腺癌等发病率居后[1]，正确诊断对患者的治疗及预后有重要临床意义。甲状腺病变的影像诊断方法以超声及CT在临床应用较多，MRI应用相对较少。磁共振扫描能多方位、多序列观察，对正常组织和病变组织能提供较丰富的诊断信息，同时，MRI增强扫描可以在一定程度上反映甲状腺结节的血供情况，有助于甲状腺良恶性结节的诊断及鉴别诊断[2]。鉴于MRI以上优点，本研究通过给予甲状腺结节患者检查，以病理结果为对照，探讨MRI对良恶性甲状腺结节的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2014 年2 月-2018 年9 月经手术病理诊断的甲状腺结节性病变患者共43 例，男9 例，女34 例，年龄25～72 岁，所有病例均行MRI检查。其中39 例患者是偶尔发现颈部肿块或者体检发现甲状腺结节就诊，其余4 例患者因为肿块压迫出现呼吸不畅或者吞咽不适伴疼痛感就诊。

1.2 检查方法 采用西门子1.5T Essenza超导磁共振仪器，使用头颈部联合线圈，患者取仰卧位，嘱咐患者均匀呼吸，在扫描过程中勿做吞咽动作。扫描层面采用横断位、及冠状位；平扫均采用TSE序列：T1WI（TR 490 ms，TE 11 ms），T2WI（TR 3800 ms，TE 85 ms），T2WI压 脂（TR 6750 ms，TE 64 ms），DWI序 列（TR 3000ms，TE 104ms，b=1000 s/mm2），层厚3 mm，层间距为0.5 mm，矩阵256×256，视野FOV 230×230 mm。扫描对比剂使用钆喷酸葡胺（Gd-DTPA），剂量0.2 mmol/kg，首先采用T1WI压脂预扫，增强扫描参数与平扫T1WI相同，采用静脉团注后行2 次横轴位及1 次冠状位扫描。

1.3 读片分析 由两位高年资经验丰富的MRI诊断医师进行读片分析，观察甲状腺结节形态、边界、大小、信号、颈部淋巴结等影像学特征，最后得出诊断结论，若存在分歧，将由另一位同等资历医师读片，最终以少数服从多数原则确定结论。测量ADC值时，首先在 DWI 图像上选择病灶最大层面，然后在ADC图上画出感兴趣区，测量出ADC值,取病灶最大层面及其上下两层，分别测量3 次，后取最小值。

2 结 果

结节性甲状腺肿患者19例，其中腺瘤型甲状腺肿3例，病灶位于两侧甲状腺5例、发生囊变9例，病灶直径0.6～5.5 cm，平均（2.32±1.05）cm。本组有3 例甲状腺肿患者术前误诊为甲状腺腺瘤，其余均与术后病理诊断相符。甲状腺腺瘤患者14 例，均为滤泡性腺瘤，所有病例均发生在一侧，其中6 例囊变，病灶直径2.5～6 cm，平均（4.07±0.93）cm；单纯性桥本甲状腺炎患者1 例；甲状腺癌患者9例（乳头状癌8例、髓样癌1例），1例发生在甲状腺峡部，其余均发生在一侧甲状腺，病灶直径0.6～ 4.0 cm，平均（2.06±1.00）cm。本组术前漏诊1例1 cm大小的甲状腺乳头状癌。

本组患者所有病变的ADC值测定，b值均取1000 s/mm2。其中良性结节性病变的ADC值范围：（1.150～2.130）×10-3mm2/s,平均ADC值1.200×10-3mm2/s；恶性结节性病变的ADC值范围：（0.610～0.380）×10-3mm2/s,平均ADC值0.510×10-3mm2/s。

图1 甲状腺良恶性结节性病变的特征

3 讨 论

甲状腺病变的病理基础大多为甲状腺滤泡及其周围结缔组织的破坏、增生以及滤泡上皮细胞的分化变异，从而在影像与病理上出现了各种不同表现。甲状腺结节较小，虽然超声检查可以早发现，但缺乏特征性的影像表现，定性较困难。与其他传统影像学方法相比，MRI具有较高的软组织分辨率，其多方位、多参数及功能成像，可以提供更多的影像信息，优势更加显著[2]。

3.1 结节性甲状腺肿的发病原因与碘的摄取、各种炎症及甲状腺素代谢异常等因素有关 结节性甲状腺肿病理切片显示:甲状腺滤泡多发结节增生（图A2）。腺体内滤泡呈萎缩改变，胶质潴留，由于腺体内滤泡增生与萎缩交替发生，滤泡周围纤维化不断进展，进而影响了滤泡的血液供应，病变区出现坏死、囊变。甲状腺肿在MRI上多表现为大小不等的结节，信号欠均匀，病灶在T1WI序列为等低或略高信号，在T2WI序列为稍高信号，在T2WI压脂序列病灶较清楚，表现为不均匀高信号（图A1），部分病灶可见低信号包膜，但包膜往往不清楚或不完整。由于结节性甲状腺肿病灶的滤泡间隙小，相邻滤泡之间的阻隔减少，有利于水分子的自由扩散[3]，故病灶在DWI序列为等低信号，ADC图为高信号；增强后，病灶中等度强化，病灶较平扫清楚，囊变区无强化，病灶周围由于纤维组织存在，可出现渐进延迟强化。本组有3 例患者，因为病灶强化明显，周围可见包膜，术前误诊为甲状腺腺瘤，究其原因，可能是病灶内结节增生显著，加之病灶周围纤维成分增多所致。

3.2 甲状腺滤泡性腺瘤是甲状腺最常见的良性肿瘤 镜下显示:甲状腺滤泡瘤样增生，部分可见假乳头状结构，有较完整包膜，周围腺体组织受压（图B2）。甲状腺腺瘤在T1WI序列为等或略高信号，T2WI序列表现为均匀或欠均匀高信号，囊变区呈明显高信号（图B1），由于甲状腺腺瘤内滤泡间隙较甲状腺组织有所扩大，细胞外间隙水分子无明显扩散受限，所以，DWI序列均表现为等低信号，ADC图为高信号；增强后病灶明显强化，高于正常甲状腺组织，包膜显示清楚。需要指出的是，在实际工作中甲状腺腺瘤需与腺瘤样甲状腺肿鉴别，因为两者在手术方式及病变切除范围存在一定差异。腺瘤一般单发多见，且有较完整的包膜，而腺瘤样甲状腺肿多发常见，包膜往往不完整。

3.3 桥本甲状腺炎多合并甲状腺结节 桥本甲状腺炎镜下显示：甲状腺滤泡上皮嗜酸性变，间质淋巴细胞和浆细胞浸润。其主要的病理改变为甲状腺滤泡的萎缩与纤维增生交替发生，随着滤泡周围纤维化进展，从而形成网状结构及大小不等的结节,但在桥本甲状腺炎的背景下，结节的性质较难辨别[4]。病灶呈片状或弥漫性分布，病灶信号比较均匀，T1WI及T2WI序列呈等信号，T2WI压脂序列表现为稍高信号，内可见纤细的低信号分隔，DWI及ADC图为等低信号，增强后病灶基本趋于均匀强化，其内分隔及部分结节可见延迟强化。本病需要与甲状腺肿相鉴别，甲状腺肿的信号相对不均匀，囊变坏死更多见。

3.4 甲状腺癌的类型 甲状腺癌按组织学分为5 种类型：乳头状、滤泡状、髓样、巨细胞及许特尔氏细胞，以甲状腺乳头状癌最常见，起源于甲状腺滤泡上皮，镜下显示：肿瘤细胞呈乳头状、筛状及管状浸润生长（图C2）；髓样癌（本组1 例）镜下肿瘤细胞呈巢状、不规则片状及器官样排列。甲状腺癌在T1WI呈等低信号，T2WI呈稍高信号（图C1），增强后，肿瘤大多中等度强化，低于正常甲状腺组织，病灶与周围正常甲状腺信号差较平扫有所缩小，瘤体显示模糊，当肿瘤突破包膜，于甲状腺边缘可见弱强化区，形如“咬饼”[5]。另外，颈部中央区淋巴结的观察也非常重要，因为中央组淋巴结是甲状腺癌转移的前哨。由于甲状腺癌灶内部的纤维组织较良性病变增多[6]，肿瘤细胞的核浆比大，细胞之间拥挤重叠，细胞外间隙变小，水分子扩散受阻，因而甲状腺癌在DWI为较明显高信号，ADC图等低信号。有学者指出[7]，DWI序列在鉴别甲状腺良恶性病变的敏感度超过90%，特异性达89%。这主要是由于甲状腺良恶性结节在生长活跃性、细胞的密度、以及生物膜对水分子运动的限制不同，使两者在DWI序列的表现及ADC值方面产生了差异。但MRI对甲状腺小癌灶的发现及钙化灶的判别方面不及超声及CT[8]。

综上所述，甲状腺良恶性结节性病变在MRI各序列表现上有一定的特征，其扩散加权（DWI）成像及病灶的ADC值，为我们在判断病变性质方面提供了重要的参考信息[9]。甲状腺结节在T1WI序列表现为等、高信号，病灶囊变较明显，DWI为等低信号，ADC图为高信号，ADC平均值大于1.200×10-3mm2/s时，多考虑为良性结节性病变；甲状腺结节在T1WI呈等低信号，T2WI呈稍高信号，DWI为高信号，ADC图为低信号，ADC平均值小于0.510×10-3mm2/s时，多倾向于恶性结节性病变。