中西医结合治疗坏疽性脓皮病1例

濮迁，高永翔

（成都中医药大学，四川 成都）

1 临床资料

患者中年女性，入院前1月左侧小腿外侧出现局部皮肤发红，按压可触及内部硬结，无明显疼痛，患者未行相关诊疗，该处皮肤皮色逐渐出现转为暗红，并出现皮损周围压痛，1周前患者该处皮肤破溃，伴少量渗液，疼痛剧烈，伴左侧掌指关节肿痛，于外院查彩超提示左小腿处结节，CRP升高，ANCA提示pANCA阳性，CCP（-），诊断为“左小腿皮下感染”予免疫抑制剂、抗生素及清创术后患者溃疡未见明显好转。为求进一步治疗来我院就诊。病例特点：1）2+年双下肢出现溃疡，伴低热、渗液，外院诊断坏疽性脓皮病，予相关治疗（具体用药不详）后病情好转出院。1+年前双下肢溃疡复发，于外院查TTF-ANCA（+）、RT3（±）、EB-DNA、ENA谱、自身免疫性肝病抗体均为阴性，仍诊断坏疽性脓皮病，经治疗后患者病情好转出院。2）溃疡性结肠炎”病史5年，口服“美沙拉嗪、枯草杆菌二联活菌”，病情加重时应用糖皮质激素。3）急性起病，数周之内左侧小腿外侧皮肤硬结发展为溃疡，出现渗液及剧烈疼痛，不能行走。4）慢性状态，少神，形体偏瘦，面色萎黄，疲倦乏力，长期纳眠差，腹泻粘液脓血便。5）专科情况，双侧小腿远端可见局部色素沉着，左侧小腿可见一大小约6×6cm溃疡，创面暗红，其上可见少量白色分泌物，可探及两处窦道，深约2cm，创口周围皮肤皮色暗紫，边缘水肿，渗液面积约63cm2，溃疡周围皮肤压痛阳性，左手第3、4掌指关节肿胀明显，压痛明显，局部皮温高。舌尖及中部裂纹舌、少苔，脉沉细，近期体重无明显变化。6） 辅助检查：血常规：白细胞：7.65×109/L、血红蛋白：86g/L、血小板：513×109/L；尿常规：隐血（—）；大便常规：隐血：2+；生化：白蛋白：29.0g/L；血管炎五项：PANCA（+）；感染标志物：HbsAb：493.49；体液免疫、溶血试验、甲状腺功能六项、肿瘤标志物未见异常。浅表包块彩超：左小腿外侧皮下查见范围约22.0×6.2mm的低回声区，边界清楚，形态规则，暗区内透声欠佳，查见多数细弱点状回声。肝胆胰脾及子宫附件彩超均未见明显异常。胸部CT提示：1.右肺尖少许条索影，余双肺及纵膈未见异常。脓液涂片：革兰氏阴性杆菌+；培养未见细菌及真菌。7）中医诊断：蚰蜒疮—气阴两虚 邪毒凝滞证 西医诊断：1.坏疽性脓皮病 2.溃疡性结肠炎 3.中度贫血

2 治疗经过

2.1 中医辨证论治

2.1.1 辨证

患者存在溃疡性结肠炎病史，慢病程、长周期，且疑似坏疽性脓皮病病史反复发作，责之本虚。长期腹泻粘液、脓血易造成津液、阴血的丢失，患者入院时形体偏瘦，白蛋白低，舌尖及中部裂纹舌、少苔，脉细均是佐证。气随液脱，长期津液、阴血丢失引起气的不足，由病人表现出一种慢性病容，面色萎黄，疲倦乏力来看，主要是引起太阴脾气的亏损，脾气虚不能运化，故纳差。气血生化无源，不能充养四肢，故疲倦乏力。不能上荣于面，则面色萎黄不荣。脾虚不能生血，阴血又丢失过多，阴血亏虚不能濡养心神，故眠差。此次患者起病急，病情进展快，数周之内左侧小腿外侧皮肤硬结发展为溃疡，出现渗液及剧烈疼痛，不能行走，是此次发病邪实的一面，部位主要在肌肉，阳明主肌肉，患处的红肿热痛，是邪毒之象，中医外科学认为疮疡病的发生核心病机即气血凝滞、经络阻隔，故邪实一面主要是阳明胃经邪毒凝滞。综上辩证为太阴气阴两虚、阳明邪毒凝滞证，病性属本虚标实，正虚邪滞。

2.1.2 治法

选方配伍贯穿两大原则，一是益气养阴为主，辅助正气，开气血生化之源，以达到调整正邪的比例，扶正驱邪，防治邪实进一步扩大；二是疮疡病的发生以气血凝滞、经络阻隔为核心病机，治疗时务必“通”为解，恢复经络畅通、气血调和。

2.1.3 方药及辨治过程

从始至终选用参苓白术散加减：生晒参、茯苓、白术、薏苡仁各15克，炒白豆、山药、莲子、桔梗、麦冬、五味子各10克，砂仁5克，生稻芽30克，黄芪20克，白芍、当归各10克，酸枣仁15克，忍冬藤、鸡血藤各20克。随证加减，4剂后患者大便次数减少，2次/天，便质成形，胃纳渐开，但睡眠仍差，入睡困难，考虑阴血不足，不能濡养心神，处方中加入熟地10克、远志10克，患者睡眠逐渐转好，后守方治疗。

2.1.4 清创换药

按清创换药操作规范，无菌、消毒后将患者潜行的溃疡中的坏死失活组织予以切除，为创面愈合提供空间和条件，正所谓“腐肉不去，新肉不生”。

2.2 西医治疗

2.2.1 系统治疗及过程

予甲强龙20mg/d静脉滴注7天后创口较入院时明显变浅，创面淡红色，右下肢疼痛减轻，将甲强龙为10mg/d静脉滴注12天，患者皮肤创口较前持续变浅，创面旁出现新发小脓点，疼痛较前有所反复，甲强龙改为40mg/d静脉滴注3天，脓点未继续扩大，疼痛缓解，改为20mg/d静脉滴注10天，创口基本平复，新生肉芽组织鲜红，未诉疼痛，能自行走动，改口服16mg甲泼尼龙出院，院外调整逐渐减量；沙利度胺片100mg/d。

2.2.2 营养膳食指导

患者长期腹泻粘液脓血，溃疡大量渗出蛋白质，平素胃口差，营养摄入、吸收少，所以入院查白蛋白29.0g/L，负氮平衡出现。外科学指出，低蛋白血症、维生素及微量元素的缺乏延缓伤口愈合，积极地营养治疗可以维持肠道粘膜屏障功能完好、促进肠道滋养激素的分泌、维持免疫功能的完整，进而促进创口的愈合。因患者服用中药后胃口渐开，故未特别使用肠内营养剂，嘱患者增加蛋白质如鸡蛋、牛奶、瘦肉摄入。出院前复查白蛋白升至38.6g/L。

2.2.3 治疗溃疡性结肠炎

口服美沙拉嗪抗炎、抑制免疫，枯草杆菌二联活菌调整肠道菌群，维持肠道粘膜的屏障功能，恢复肠道正常的消化、吸收。

3 随访

患者住院第四周创口基本平复出院，于第七周、第15周随访。患者创面于第七周愈合，第15周随访未再出现溃疡。

4 治疗前后对比图

入院前

第四周治疗后

第七周随访

5 讨论

坏疽性脓皮病（PG）是种40-60岁女性多见的非感染性嗜中性皮病，皮肤有复发性疼痛性坏死性溃疡，常伴有潜在的系统性疾病（50%-70%），炎症性肠病、关节病和血液系统性疾病各占1/3，约2%的炎症性肠病可发生本病[1]。此案例患者为中年女性，溃疡性结肠炎病史5年，根据其皮肤表现并排除ANCA相关性血管炎、白塞氏病及SLE，故考虑本病。其治疗系统治疗为主，主要包括皮质类固醇激素、免疫抑制剂、生物制剂和细胞祛除法等[2]。此病易复发，容易在相同部位反复发作。

中医学虽然没坏疽性脓皮病的病名，但根据其症状、体征可将其按“疮疡病”论治，认为本病或因外感六淫邪毒，或因过食肥甘厚味，致气血凝滞，经络阻隔而成痈疽，治疗上急性期多以清热化湿解毒为主，缓解期多以活血化瘀托里消毒为主[3]。在治疗此案时，笔者体会到不可将急性期与缓解期的治法严格区分，此患者长期胃纳差、大便次数多，粘液脓血便，实际上提示的是一个气血生化无源，阴液又不断亏损消耗的状态，另外就是这个病反复发作，其实就是因为正气虚损引起气血凝滞，正气将邪毒托不出去才导致的邪毒累积然后爆发，“急则治标缓则治本”的原则有使用的条件，即当标和本相互之间的关系不是很强时可以遵循，如果标实和本虚相互影响，则根本是不适用的。这个时候的治法应着眼在邪实与正虚的比例上，调整扶正与祛邪的比例，寒热并进，本标兼顾，才能从源头上逆转疾病的进展[4]。

本案的中医治疗扶正选用参苓白术散为底方，并贯穿治疗始终。选择此方主要是基于此患者太阴脾气阴两虚的病机，此方主成药物茯苓、白扁豆、山药、苡仁、莲子肉，均为甘淡属性，甘味实脾，淡味渗湿，正符合脾虚之后水湿运化不利引起腹泻的病机，而且以上诸药平补、平泻，非常适合长期纳差，脾胃运化较弱的人，不是蛮补，不引起壅滞，不会造成“虚不受补”的问题。且研究发现参苓白术散具有扶植厌氧菌和抑制需氧菌之调整功能,尤其是通过扶植健康因子双歧杆菌、强烈抑制主要耐药性菌株肠球菌等,达成菌群调整[5]。

营养指导和调整脾胃运化功能在此案的治疗中功不可没。患者入院时处于负氮平衡状态，西医学认为此病病因目前尚不明确 ,免疫异常是该病的病因之一，糖皮质激素是目前临床首选治疗药物，糖皮质激素的副作用之一即是加速组织蛋白的分解，引起负氮平衡，抑制蛋白质的合成，造成伤口愈合迟缓[6]。疮疡的愈合非常需要营养的支持，显然治疗上是有冲突的，但患者在一月内创口基本平复，出院前复查血红蛋白、白蛋白均较入院时升高，如此迅速的效果跟运用中药调整了脾胃运化功能密不可分，只有脾胃运化起来了，营养物质才能吸收，才能真正达到补益气血，改变患者正邪比例和虚实关系。

经中西医结合治疗，此患者在短时间内病情得到控制，溃疡很快愈合，临床效果显著，表明了中西医结合在治疗此类疾病上的巨大优势。