以腹痛、腹泻起病的成人混合型过敏性紫癜1例并文献复习

刘伟，白云，姜珊珊，黄艳册，王玉珍（通讯作者*）

（ 1.华北理工大学研究生院，河北 唐山；2.河北北方学院研究生院，河北 张家口；3.河北省人民医院 消化科，河北 石家庄）

1 临床资料

患者，女，30岁。因“腹痛、腹泻伴呕吐11d”于2019年01月21日入院。患者入院11d前进食火锅后出现全腹持续性绞痛，疼痛剧烈,呈阵发性加重，伴淡红色水样便6-8次/d，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。2019.01.14胃镜（附图1）：胃窦弥漫性片状红斑，胃窦溃疡，十二指肠球部溃疡。2019.01.21胃镜（附图2）：胃及十二指肠弥漫性点片状红斑，黏膜水肿，伴多发出血性糜烂，胃窦环周溃疡，十二指肠降部浅溃疡。既往体健。入院查体：T37.2 ℃，痛苦面容，心肺查体无异常，腹软，全腹压痛，轻度反跳痛，肠鸣音亢进。辅助检查（2019-01-21）：血常规：WBC 13.97 x109/L，N 81.7%，嗜酸性粒细胞百分比 0.1%，HGB:108.00g/L。ESR 27mm/h。CRP 67.11mg/L。PCT 0.08ng/mL。尿潜血1+，尿蛋白：1+。粪便红细胞+/HP, OB 3+。血钾：2.8 mmol/L。白蛋白：26.56g/L。D-二聚体：15.42ng/mL。免疫球蛋白G：4.63g/L。狼疮抗凝物二项、ACCP+抗AKA、抗核抗体谱、抗心磷脂抗体测定、血管炎筛查1号、抗双链DNA测定、抗核抗体测定、抗磷脂酶A2受体抗体、血清免疫固定电泳均为阴性。给予抗感染、抑酸、活血、保护胃肠黏膜等治疗，患者病情无缓解。2019.01.24胃镜（附图3）：胃窦环周溃疡、十二指肠降部环周溃疡、胃壁及十二指肠多发红斑，较前减轻。胃窦及十二指肠降部咬检病理（附图4）：慢性炎症，活动期，伴炎性坏死。2019.01.24腹部CT（附图5）：胃壁及左上腹部分空肠肠壁增厚并相应系膜增厚模糊。腹盆腔积液。2019.01.25碳14呼气试验示阳性。考虑过敏性紫癜可能性大，加用钙剂、西替利嗪片、维生素C及地塞米松（5mg 1/日）治疗，患者症状较前稍好转。2019.01.29患者双下肢、足部出现散在大片对称性分布粟米大小红色瘀斑，轻度高出皮面，压之不褪色，（附图6）。多学科会诊诊断为过敏性紫癜（混合型），加用甲泼尼龙琥珀酸钠80mg 1/日，免疫球蛋白20g 1/日静点，5d，及沙利度胺 25mg 3/日治疗，后患者症状缓解，皮肤紫癜消退。2019-02-12胃镜（附图7）：可见红斑消失，十二指肠降部溃疡愈合，胃窦溃疡较前减轻。期间多次查尿潜血逐渐加重（1～3+），尿蛋白升高（1～3+），病理管型阳性，24小时尿蛋白定量最高为5.94 g/24h。2019-02-14肾脏穿刺活检病理（附图8）：免疫荧光见11个肾小球，IgA（+++）沿系膜区团块状沉积，IgG（-），IgM（-），C3(-),C1q（-），F（-），HBcAg（-），Kappa(-),Lambda(-)，刚果红染色（-），HE、PAS、Msson、PASM/Masson染色见49个肾小球，肾小球基底膜空泡变性，系膜细胞和基质中-重度增生，其中1个小细胞性新月体形成，1个肾小球节段性纤维素样坏死，5个肾小球节段性硬化，系膜区嗜复红蛋白沉积。肾小管上皮空泡颗粒变性。肾间质及小动脉无明显病变。符合过敏性紫癜性肾炎。继续应用甲泼尼龙琥珀酸钠80mg 1/日，7d，联合环磷酰胺500mg冲击治疗，后改为甲泼尼龙片60mg 1/日 口服，逐渐减量。半年后随访患者紫癜未复发，近期一次复查胃镜示溃疡愈合，尿潜血阴性，尿蛋白为0.2g/24h。

图1 第1次胃镜（2019-01-14）：胃窦、胃角弥漫性点片状红斑，胃窦环周溃疡，十二指肠球部多发散在溃疡

图2 第2次胃镜（2019-01-21）：胃及十二指肠弥漫性点片状红斑，黏膜水肿，伴多发出血性糜烂，胃窦环周溃疡，十二指肠降部浅溃疡

图3 第3次胃镜（2019-01-24）：可见胃及十二指肠点片状红斑，较前减轻，胃窦、十二指肠降部环周溃疡

图4 a 可见炎性坏死物，部分腺体增生 b可见炎性坏死物，间质多量中性粒细胞浸润 （a HE×10，b HE×10）

图5 腹部CT 可见小肠肠壁增厚，肠系膜增厚模糊

图6 （2019-01-29）患者双下肢、足部出现散在大片对称性分布粟米样红色瘀斑，轻度高出皮面，压之不褪色

图7 第4次胃镜（2019-02-12）：可见红斑消失，十二指肠降部溃疡愈合，胃窦溃疡较前减轻

图8 肾脏穿刺病理 可见节段性硬化性肾小球

2 讨论

过敏性紫癜（Henoch-Schonlein purpura，HSP）是以小血管壁IgA为主免疫复合物沉积及白细胞浸润为特征的变态反应性血管炎。感染、药物、遗传、疫苗等为其可能的致病因素[1]。本例患者发病的诱因不除外与进食有关。多种研究显示，幽门螺杆菌（Helicobacter Pylori，HP）感染与HSP的发病相关，且根除HP对HSP治疗有效。Reinauer等曾报道了第一例胃HP感染阳性的HSP患者，经过HP根除治疗后HSP症状消失，10个月后由于再次感染HP而复发，在第二次根除治疗后，临床表现再次消退[2]。Kuang -I Fu等，报道了一例胃粘膜HP阴性腹型HSP患者，试验性行抗HP治疗后，患者HSP症状缓解[3]。可能与根除HP过程中，同时杀灭体内其他致病性微生物有关。HP在消化性溃疡，腺癌和消化道淋巴瘤中起重要作用，这一观点已被广泛接受[4]。另有报道显示HP可引起多种消化外疾病，如血管性疾病，自身免疫性疾病和皮肤病等[5,6]。因此，HP或其他未知微生物的感染可能通过引起机体免疫异常，从而参与HSP的发生发展。本例患者碳14呼气试验阳性，提示HP感染可能为该患者病因之一。

HSP内镜下可表现为胃肠黏膜呈紫癜样改变、糜烂及溃疡,多为孤立性出血性红斑，微隆起，病灶间可见相对正常黏膜。十二指肠降段为最常见受累部位，其次为回肠[7]。溃疡多呈环形，考虑与胃肠道血管呈环形走行有关。本例患者内镜下表现为胃、十二指肠弥漫性点片状红斑，黏膜水肿，出血性糜烂，多发环形溃疡，与上述内镜下特点相符合。上述消化道损伤病理生理是基于胃肠道小血管免疫性病变，引起血管壁纤维素样坏死，管腔缩小,周围大量炎症细胞浸润,导致胃肠道黏膜血流障碍,黏膜糜烂、出血, 甚至溃疡形成，及小血管通透性和脆性增加, 黏膜出现渗出性充血、水肿。组织学上表现为白细胞碎裂性血管炎。出现固有层纤维蛋白沉积与红细胞淤积，可提示该病[8]。

临床HSP消化道受累可出现腹痛，恶心，呕吐，黑便和便血，严重者可出现肠套叠，梗阻或穿孔。少数病例报道，可合并胰腺炎、肠瘘、蛋白丢失性胃肠病、缺血坏死性胆管炎等[7]。本例患者以剧烈腹痛、恶心呕吐为主要症状，伴有发热、炎症指标增高，且典型的紫癜性皮疹晚于消化道症状20天出现，未能早期与感染性坏死性小肠炎、缺血性肠病等疾病相鉴别，增加了临床诊治的难度。

轻症HSP患者以对症支持治疗为主，重症者应早期应用皮质类固醇激素，病情仍未控制者，可加用免疫抑制剂、丙种球蛋白，甚至血浆置换治疗[9]。但考虑到激素应用可能增加消化道出血、穿孔等风险，并对于严重腹痛或发生肠套叠、肠穿孔的患者可以掩盖病情恶化迹象，故疾病确诊之前激素的延迟应用，也可能成为延误诊治的另一原因。研究显示，尿蛋白水平、肾小球硬化和肾小管萎缩/间质纤维化是肾脏预后的独立预测因子[10]。另外，新月体形成比例可影响肾脏表现及治疗反应，而与终末期肾病风险的增加及肾功能恶化无关[11]。治疗的最佳目标可能是控制尿蛋白＜0.4g/24h[10]。此患者应用激素治疗15天后内镜下表现明显好转，应用激素半年后，胃镜下表现恢复正常，尿潜血转阴，尿蛋白明显下降至0.2g/24h。目前该患者仍在激素维持治疗中，远期预后仍需随诊观察。

综上，皮肤紫癜性皮疹晚于其他系统症状的过敏性紫癜，是一种临床症状及组织病理学缺乏特异性表现的疾病，易误诊和漏诊。HSP内镜下表现或可作为临床早期诊断依据之一。该疾病预后与病情严重程度及早期治疗密切相关，应提高对该病认识，以期早期诊断、早期治疗。