游离轻链联合β2-微球蛋白在诊断多发性骨髓瘤伴骨病的临床意义

郝立君，许腾，杨舒婷

（新疆维吾尔自治区人民医院 临检中心，新疆 乌鲁木齐）

0 引言

多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一种起源于血液系统中的浆细胞恶性增殖性肿瘤，属于浆细胞单克隆恶性疾病，约占血液系统肿瘤的10%。临床表现为单克隆恶性浆细胞在骨髓瘤患者的骨髓内异常增殖并广泛浸润，从而引起患者出现溶骨性骨质破坏。另外单克隆免疫球蛋白在血清中异常升高，从而抑制了患者正常多克隆免疫球蛋白的合成，同时还可以伴发有不同程度的贫血、肾功能衰竭、免疫力低下易合并感染、高粘质血症、血钙增高、淀粉样变性等临床表现，其中骨质破坏是最常见的临床表现之一。目前对于sFLC水平是否能够恢复到正常水平已被列为多发性骨髓瘤患者临床疗效判定标准。我国骨髓瘤患者sFLC项目的开展相比国外发达国家较晚，临床大规模研究也较少[1-2]。同时目前临床研究表明多发性骨髓瘤患者常常伴有严重的肾肾脏功能的损伤，有些甚至会导致慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)。而患者血中β2-微球蛋白（β2-MG）浓度水平的升高可直接反映出肾肾脏功能的损伤程度，从而在一定程度上反应出多发性骨髓瘤患者的患病程度，因此，本文研究目的旨在于探讨sFLC联合β2-MG检测在MBD患者中的临床意义。

1 材料和方法

1.1 临床数据部分

1.1.1 数据收集

本文搜纳并整理了自2015年6月至2019年2月经我院血液病科骨髓等检查确诊、初诊的MBD患者共63例，其中有男性33例，女性30例，年龄跨度为37岁-81岁，中位年龄59岁，涉及的骨髓瘤类型有：IgG型32例，IgA型16例，IgD型4例，轻链型11例。多发性骨髓瘤但未伴有骨病的患者共75例作为疾病对照组，其中男性47例，女性28例，年龄跨度为42岁-80岁，中位年龄62岁，涉及的骨髓瘤类型有：IgG型41例，IgA型15例，IgD型6例，轻链型13例。所有患者诊断均按“中华医学会血液学分会多发性骨髓瘤诊断标准”诊断明确，并排除了如原发淀粉样变性、孤立性浆细胞瘤、意义未明的单纯球蛋白血症、华氏巨球蛋白血症等其他单克隆球蛋白增高性疾病，入选患者既没有并发免疫系统疾病，也没有其他肿瘤性疾病。

1.1.2 骨病的分级

本文对纳入多发性骨髓瘤患者的骨病表现严重程度进行分级，依据患者的骨骼影像学检查表现将骨病分为3期，A期：没有发现溶骨性病变，或仅有骨质疏松表现；B期：1～3处的溶骨性病变；C期：发现有3处以上的溶骨性病变，或有1处骨髓瘤骨病相关的病理性骨折[4]。

1.2 标本的采集、保存与检测

本文所有MBD组、疾病对照组及健康对照组人群的血样均清晨空腹采集，使用促凝管采集静脉血2mL～3mL，同时确保采集的标本无脂血和溶血。sFLC以及β2-MG检测所用的试剂盒购自美国贝克曼库尔特商贸（中国）有限公司，仪器使用贝克曼库尔特全自动特种蛋白分析仪。严格按照仪器及试剂盒说明书中的要求由专业检验技术人员按照标准操作程序进行操作。sFLC检测结果的生物参考区间是参考欧洲标准：κ3.30mg/L～19.40mg/L，λ5.71mg/L～26.30mg/L，κ/λ=0.26～1.65[5]。β2-MG指标的参考范围是张之南主编的《血液病学》中所列的多发性骨髓瘤相关标准[6]。

1.3 统计学分析

数据均采用SPSS 20.0统计软件进行分析。将63例MBD患者按照骨病表现严重程度所划分的级别分为A、B、C三期，疾病对照组患者与健康对照组患者同样采集外周血，以上三组人群分别检测sFLC与β2-MG浓度水平，然后两两间采用独立样本的Wilcoxon秩和检验比较。

2 结果

2.1 临床资料特点

我们对63例初诊MBD患者进行sFLC和β2-MG水平检测，详细检测数据见表1；75 例MM 患者基本信息及检验结果，见表2。

表1 63例MBD患者基本信息及检验结果

表2 75例MM患者基本信息及检验结果

2.2 MM患者、MBD患者与正常对照组sFLC浓度水平比较：

通过对纳入的63例初诊MBD患者sFLC检测分析我们发现：MM患者与MBD患者sFLC-κ、λ浓度水平均高出参考的生物参考区间，并且MBD组sFLC-κ、λ浓度水平高于单纯MM组，其中IgG-κ和IgA-κ型MBD患者sFLC-κ浓度水平明显高出；IgD-λ及轻链-λ型MBD患者sFLC-λ浓度水平亦明显高出生物参考区间及单纯MM组，这点与国内的报告一致[1]。单纯MM患者及各型MBD患者sFLC浓度数据详见表3。

表3 纳入的75例MM与63例MBD患者sFLC浓度水平比较

2.3 sFLC和β2-MG检测与MBD骨病分级

63例初诊MBD患者均进行骨病评估，包括骨骼X线片、椎体的CT、核磁和骨骼ECT，部分病人做了全身PET-CT检查，按照骨病严重程度划分的级别分为A、B、C三期，以单纯MM作为疾病对照组，以门诊就诊的健康人群作为健康对照组，以上人群分别进行sFLC和β2-MG检测，并对数据进行两两独立样本比较的Wilcoxon秩和检验（结果详见表5。A、B期比较：κ组Z=-1.07（P＞0.05）无明显差异，λ组Z=-1.37（P＞0.05）无明显差异，β2-MG组Z=-1.33（P＞0.05）无明显差异；A、C期比较：κ组Z=-3.33（P＜0.01）有显著差异，λ组Z=-1.26（P＞0.05）无明显差异，β2-MG组Z=-2.69（P＜0.05）有显著差异；B、C期比较：κ组Z=-0.99（P＞0.05）无明显差异，λ组Z=-1.17（P＞0.05）无明显差异，β2-MG组Z=-1.01（P＞0.05）无明显差异。MM组与C期比较：κ组Z= -4.23（P＜0.05）有显著差异，λ组Z=-3.26（P＜0.01）有显著差异；β2-MG组Z=-1.87（P＞0.05）无明显差异。

比较数据发现骨髓瘤C期骨病患者的sFLC-κ浓度水平较A期高，但本数据显示骨病的严重程度与sFLC-λ浓度水平无相关性。而A期骨病患者的β2-MG浓度水平低于C期骨病患者，有一定的相关性。另外，计算sFLC-λ和β2-MG联合检测敏感性和特异性，详见表4。MBD患者血清sFLC-λ和β2-MG联合检测敏感性（96.8%）和特异性（92.0%）明显高于sFLC-λ、β2-MG单项检测的的敏感性和特异性（P＜0.05）。说明联合检测更有助于提高MDB诊断的特异性。

表4 A、B、C三期MBD患者的sFLC浓度水平

表5 MDB患者sFLC、β2-MG单项检测与联合检测敏感性和特异性比较

3 讨论

多发性骨髓瘤病变范围涉及全身多系统，临床表现多样化：贫血、骨骼损害、肾脏病变及高钙血症等。多发性骨髓瘤的特点为单克隆免疫球蛋白或片段（即M蛋白），M蛋白的检出对于MM的诊断、预后、病情转归等判断意义重大。MM患者肿瘤细胞分泌的轻链-κ或λ明显多于重链，部分轻链与重链可形成完整的免疫球蛋白，未能与重链结合的轻链即sFLC。正常人的sFLC通常每升血液中只有数毫克到十几毫克之间，含量极少，而MM患者sFLC-κ或λ浓度水平增高使得检测意义重大。

随着日新月异的科学进步，对于M蛋白的检测手段在不断的得到完善和改进，从最早的尿本-周氏蛋白到血清蛋白电泳以及血清免疫固定电泳，单克隆免疫球蛋白的检测由定性发展到定量。但是上述检测方法都不能反应骨髓瘤患者sFLC浓度水平，大多存在一定的误差，造成一部分与轻链相关的骨髓瘤患者误诊[7-8]。为了弥补上述检测方法的不足，近年来，国内外逐渐开展了对于MM患者sFLC的检测，特别是急性肾损伤的MM，目前关于sFLC的研究内容还是颇多的[9-12]。2009年，国际骨髓瘤工作组制定了轻链检测指南，明确sFLC检测可用于浆细胞疾病诊断，包括MGUS（意义未明球蛋白增高血症）、LCMM（轻链型多发性骨髓瘤）、NSM（不分泌型多发性骨髓瘤）、SP（孤立性浆细胞瘤），以及AL（轻链型淀粉样变性）等[1-2]，由此可见sFLC的检测对临床意义重大。欧洲某些发达国家通过研究最先建立了欧洲人群sFLC的生物参考区间，虽然我国在该项检查并没有得到全面普及，但已有国内某些相关行业对中国人群sFLC生物参考区间进行了建立与验证，但仍没有统一的临床标准，所以本实验检测sFLC的结果分析参考欧洲标准。

Mead等对493例确诊的MM患者进行回顾性分析，发现96%的患者sFLC水平升高或者存在sFLC的比值异常。在所有病例中，IgD型MM患者的sFLC浓度水平最高，其次是IgA型[13]。本文的数据资料提示：sFLC检测对于诊断MBD具有更好的灵敏度，sFLC浓度水平异常检出率为100%，高于国外同类报告，考虑可能与本文搜集的样本量较小有关，需要扩大样本量进一步验证。同时，本文对收纳的MBD患者检测sFLC浓度水平数据显示：IgG-κ和IgA-κ型以及IgD-λ和轻链-λ型浓度水平均较高。有研究表明，治疗前后单克隆Ig的相对浓度水平变化是评价MM患者的重要指标，但Ig代谢时间长（IgG的半衰期为20-25天，IgA为6天），对浆细胞的增殖凋亡反应迟缓，而sFLC的半衰期只有2小时-6小时，因此sFLC的检测对MM早期疗效评价是具有明显优势的，亦可早期判断化疗的敏感性，以便于及时调整治疗方案，改善骨髓瘤疗效[14-15]。sFLC浓度水平目前被认为是MM的一个重要预后因素，高水平sFLC则提示高肿瘤负荷、更高侵袭性[16]。Kyrtsonis等也报告称sFLC是独立的预后因子[17]。

大部分MM患者以骨痛，病理性骨折发病，即在初诊时有骨髓瘤伴骨病，其发病机制的关键在于骨髓瘤细胞激活破骨细胞的同时，也抑制成骨细胞的活性，最终导致骨代谢失衡。MBD是由多发性骨髓瘤导致骨骼改变的统称，也称骨相关事件，因为溶骨性骨质破坏导致的骨痛、骨质破坏、骨质疏松、高钙血症甚至病理性骨折。研究表明：约1/3至2/3的初诊骨髓瘤患者伴有骨病[18]。本文中，初诊MM患者均伴有骨髓瘤骨病，有部分国内MM患者就诊较晚，非血液专科医生或基层医生对于骨髓瘤认识不足导致不能对骨髓瘤进行早期诊断。国内针对sFLC浓度水平与骨髓瘤伴骨病相关性的临床研究较少。本文资料中，A期MBD患者sFLC-κ浓度水平明显小于C期，但sFLC-λ浓度水平在A与C期之间差异不明显，说明sFLC-κ的浓度水平可能与骨髓瘤骨病的严重程度具有相关性，此结论与国内相关文献报道结果一致。有报道称sFLC与骨髓瘤细胞分泌的一些细胞因子有关，即与骨髓瘤预后、转归相关[19]，而多发性骨髓瘤细胞形成的细胞分子机制也与某些细胞因子相关，所以sFLC浓度水平也应该可以反映骨髓瘤骨病的严重程度。

单纯MM组血清游离轻链的浓度较之MBD组低，同时，尿β2微球蛋白水平显著低于MBD中C期患者，这提示MBD的进展会使得骨代谢进一步紊乱，肾功严重恶化。β2-MG是一类在体内广泛分布的单链低分子蛋白，其结构由10个氨基酸构成，β2-MG在正常人中的生成和分解处于动态平衡，血中的β2-MG经过肾小球滤出后，被进一步重吸收大部分被分解，因此血中β2-MG水平的升高可反应出患者肾脏功能的病变，而多发性骨髓瘤患者常常伴有严重的肾脏功能的损伤[20]。多发性骨髓瘤不伴骨病的疾病对照组中，尿β2微球蛋白的水平低于MBD组，但二者之间差异不具有统计学意义，这可能预示着多发性骨髓瘤伴骨病组患者成骨细胞遭到破坏的程度、破骨细胞活跃程度增强的同时，对肾脏肾小球（滤过膜）的损害较MM组更强同时本实验结果也显示骨病患者中的β2-MG浓度水平与其疾病的严重程度有一定的相关性。

综上所述，目前骨髓瘤国际统一疗效标准也已采用sFLC的检测来评估疗效，判断预后。但目前适用于中国人群sFLC检测的生物参考区间尚不确定，同时本研究表明sFLC联合β2-微球蛋白检测具有敏感性高、可定量分析、特异性强并且可以判断疗效等优点，需要更多专业研究团队共同协作，进一步研究更适合中国人群多发性骨髓瘤伴骨病患者的检测方法。