经皮腰椎内镜和经皮腰椎内镜联合聚醚醚酮棒治疗巨大腰椎间盘突出症的临床疗效对比

高翔，杜宇，唐锴鹰，陈亮

（重庆医科大学附属第二医院 骨科，重庆）

0 引言

巨大腰椎间盘突出症（giant lumbar disc herniation，GLDH）发生率占所有腰椎间盘突出症的8%-22%[1-4]。常引起严重的根性疼痛和神经功能障碍[5]。PELD手术因其安全有效、创伤小、对椎管内干扰少、术后恢复快等特点[6-7]，已被广泛应用于腰椎间盘突出症（Lumbar Disc Herniation，LDH）的治疗。而GLDH是LDH的一个特殊类型，因为大量椎间盘内组织外漏导致椎间隙高度下降，易发生不稳定导致慢性腰背痛[8-9]。PEEK棒作为半刚性固定系统被广泛应用于脊柱的非融合固定手术[10-13]。它能够在有效维持椎间隙高度同时，避免刚性固定导致的邻椎病[14-15]。因此我们考虑将PEEK棒半刚性固定系统与PELD结合，用于治疗巨大椎间盘突出患者，旨在通过这一方法获得更好的临床疗效。

1 材料与方法

1.1 一般资料

回顾我院2014年6月至2017年8月间因巨大腰椎间盘突出行手术治疗患者共106名，其中行PELD术治疗55例，B组：51例行PELD联合PEEK棒动态固定术治疗，所有患者完成2年随访。两组病人年龄、性别、病变节段均无统计学差异（表1）。

表1 两组患者术前临床数据比较

病人的纳入标准：（1）单节段突出，并有典型的下肢放射痛；（2）术前MRI提示巨大椎间盘突出，在核磁共振上突出物椎管占位大于50%；（3）经正规保守治疗6周以上无效者或症状改善不明显者。

排除标准：（1）椎体及椎体附件有肿瘤或骨折；（2）手术区域皮肤及软组织有感染、椎间隙感染；（3）既往相同节段接受过手术；（4）严重心、肺等系统疾病不能耐受手术者。

1.2 手术方法

PELD组：患者取俯卧位于手术台，下方弓形架支撑。C形臂透视定位后，做一长约8mm纵行切口，切开皮肤及深筋膜，逐级放入扩张通道后，置入工作通道，再次透视定位确定工作通道位置后，镜下清理黄韧带外软组织，切开黄韧带，显露神经根及硬脊膜，牵开神经根及硬脊膜，暴露椎间盘，摘除突出的椎间盘组织，松解神经根。

PELD+PEEK组：患者取俯卧位于手术台，下方弓形架支撑。C形臂透视定位，体表标记后，做一长约8mm纵行切口，切开皮肤及深筋膜，逐级放入扩张通道后，置入工作通道，再次透视定位确定工作通道位置后，镜下清理黄韧带外软组织，切开黄韧带，显露神经根及硬脊膜，牵开神经根及硬脊膜，暴露椎间盘，摘除突出的椎间盘组织，松解神经根。

沿标记处脊柱两侧各做一纵性切口，切开皮肤、皮下组织及腰背肌筋膜，显露竖脊肌外侧缘(髂肋肌外侧缘)并钝性分离，经多裂肌间隙放置扩张通道，显露横突基底部，植入螺钉，植钉满意后安置 PEEK半刚性连接棒（图1）。

图1 PELD联合PEEK棒动态固定手术过程

1.3 随访观察

记录两组患者术前腰部及下肢NRS评分及ODI评分、术后1天腰部及下肢NRS评分。通过门诊或电话随访患者术后3月、6月、1年及2年时腰部及下肢NRS评分、ODI评分。采用改良MacNab分级标准对末次随访患者的临床疗效进行评估。

1.4 统计学处理

所有资料采用SPSS 24.0统计软件进行分析处理，所得均数资料以表示。同组患者术前术后腰部及下肢NRS评分、ODI评分使用配对t检验分析，不同组患者术前术后腰部及下肢NRS评分、ODI评分使用独立样本t检验分析，术前患者基本资料使用卡方检验及独立样本t检验分析，两组患者优良率差异使用卡方检验分析。检验水准α= 0.05。

2 结果

两组患者均顺利完成手术，未发生神经、血管损伤等严重并发症，PELD组中，有3名患者分别于术后3周、2月及4月复发（出现手术节段神经根症状，同时磁共振提示手术节段椎间盘再突出）。经保守治疗无效后，2名患者选择PELD联合PEEK棒动态固定术治疗，1名患者选择再次PELD治疗。PELD+PEEK组，随访中未出现螺钉松动、断裂，无椎间盘突出的复发。

PELD组共55名患者中，3名患者分别于术后3周、2月及4月复发，于复发后终止本次随访，52名患者完成至少2年随访。术后1天、3月、6月、1年及2年时下肢NRS评分[（1.14±0.756）（1.03±0.733）（0.923±0.710）（0.827±0.648）（0.769±0.645）]均较术前[（7.09±0.908）]缓解( P≤0. 000)。术后1天、3月、6月、1年及2年时腰部NRS评分[（2.49±0.663）（1.38±0.627）（1.60±0.664）（1.79±0.572）（1.96±0.713）] 均 较 术 前[（4.36±0.779）]缓解( P≤0. 000)。术后3月、6月、1年及2年 时ODI评 分[（16.19±3.12）（16.38±3.27）（16.54±3.65）（17.04±4.42）]均较术前[（76.04±9.08）]缓解( P≤0. 000)。

PELD+PEEK组共51名患者，完成至少2年随访，术后1天、3月、6月、1年 及2年 时 下 肢NRS评 分[（1.16±0.758）（1.08±0.744、（0.863±0.664）（0.843±0.644）（0.803±0.664）]均较术前[（7.05±0. 925）]缓解( P≤0. 000)（表2）。术后3月、6月、1年及2年时腰部NRS评分[（1.39±0.723）（1.33±0.683）（1.16±0.674）（1.02±0.678）]均 较 术 前[（4.31±0.761）]缓解( P≤0. 000)。术后1天腰部NRS评分[（4.65±0.658）]较术前[（4.31±0.761）]有所加重( P ≤ 0. 023) （表3）。术后3月、6月、1年及2年时ODI评分[（16.27±4.65）（14.86±4.58）（13.73±5.15）（12.98±5.76）]均 较 术 前[75.41±9.30]缓 解(P≤0.000)（表4）。

按照改良MacNab分级标准，PELD 组: 优39例，良10例，可3例，差3例，优良率为89.1%；PELD+PEEK组：优41例，良8例，可2例，优良率为96.1%。两组优良率比较，差异无统计学意义（P=0.217）。

3 讨论

巨大腰椎间盘突出在不同文献中有不同的定义，有超过8毫米、33%、40%、50%或75%的椎管矢状径或完全压迫椎管[1-3,9,16-21]。在本文中，我们将超过椎管矢状径的50%定义为巨大腰椎间盘突出，其发生率占腰椎间盘突出的8%-22%[1-4]，当经严格保守治疗效果欠佳，或者症状加重时，往往需要手术治疗。

2006年Hoogland提出TESSYS技术[22]，通过椎间孔入路，在镜下直接摘除突出的椎间盘髓核，减少对椎旁肌肉、韧带等软组织的损伤，更好的保护脊柱稳定性[23]，近年来已得到越来越多医师的认可。

PEEK棒-椎弓根螺钉固定系统作为半刚性固定系统，能够有效限制固定节段活动度，尽可能提供“微动”[24-27]。在稳定脊柱的同时，避免了刚性固定后促进邻椎病（Adjacent Segment Disease,ASD）发生[28]。在本研究中，两组患者的年龄、性别、手术节段及术前 NRS 评分及 ODI 评分均无统计学差异 ( P＞0.05) ，表明有可比性。结果发现，两组患者术后腰部及下肢NRS评分、ODI评分均较术前有明显改善。术后优良率达到85%以上，表明两种治疗方式均能取得较好的临床疗效。由于背部切口，患者术后1天腰部NRS评分PELD+PEEK组明显高于PELD组，但是PELD组患者术后1年、术后2年时腰部NRS评分及ODI评分明显高于PELD+PEEK组。作者考虑可能与术中髓核摘除过多引起椎间隙高度丢失、椎体失稳，造成椎间隙退变加速[8,9]有关。同时本研究中所有患者术前X线片提示病变椎间隙均有不同程度塌陷，过多腰椎负荷通过小关节传递，加速腰椎小关节突退变，造成小关节突骨关节炎，引起关节突源性疼痛[29]，可能这也造成患者术后长期疗效不佳的原因之一。

PELD组中，有3名患者复发，行二次手术治疗。其中，2名患者选择PELD联合PEEK棒动态固定术治疗，1名患者选择再次PELD治疗，复发率为5.60%。而在PELD+PEEK组，在末次随访时，所有患者均未复发。如何降低PELD术后复发率，是一个一直困扰着脊柱外科医生的问题。2013年，Chi Heon Kim等通过对18590例腰椎间盘突出症患者随访发现腰椎髓核摘除术后复发一般发生在术后1年内，如果能降低在术后一年内的复发率，那么整个复发率就能得到有效的控制[30]。因此，作者认为，PELD联合PEEK棒动态固定对降低患者术后复发率有一定的帮助作用。

同时我们观察到PELD组共55名患者中，有7名患者术后第一次下床时出现站立时腰部及下肢疼痛加重，而在PELD+PEEK组患者中，未观察到类似于PELD组站立时腰部及下肢疼痛加重这一情况。这可能也于术中髓核摘除过多引起椎间隙高度丢失、椎体失稳有关。

表2 两组患者腿痛NRS评分比较

表3 两组患者腰痛NRS评分比较

表4 两组患者ODI评分比较

本研究观察到经皮内镜下腰椎间盘髓核部分摘除联合PEEK棒动态固定治疗巨大腰椎间盘突出症较PELD能取得较好疗效。但是在临床实践中，许多骨质增生较重的患者，会给术中穿刺带来较大的麻烦，因此为了达到减压目的，很多情况下会去除部分的椎体及关节突关节骨质，干扰脊柱的稳定性，因此在患者的选择上，我们不建议年龄过大、骨质增生/疏松较重的患者行PELD联合PEEK棒动态固定治疗。

4 结论

对于巨大腰椎间盘突出症，无论选择单纯经皮内镜下腰椎间盘髓核部分摘除术（PELD）还是经皮内镜下腰椎间盘髓核部分摘除联合PEEK棒动态固定术均能取得较好疗效，但是使用PELD治疗，其短期疗效优于PELD联合PEEK棒动态固定组，但其长期疗效劣于PELD联合椎弓根PEEK棒动态固定组。同时PELD联合PEEK棒动态固定对降低患者术后复发率有一定的帮助作用。