探讨前列腺周围神经阻滞（PNB）麻醉效果的影响因素

李永霞

（青海省西宁市第一人民医院 麻醉科，青海 西宁）

0 引言

前列腺癌是临床常见多发的恶性肿瘤疾病。临床多经直肠超声引导下，对患者予以采用经会阴前列腺穿刺活检法进行疾病诊断。但长期临床实践得知，大部分患者行穿刺活检术时会出现明显疼痛[1-2]。目前临床上行前列腺穿刺活检时，往往选择采用前列腺周围神经阻滞（periprostatic nerve block，PNB）麻醉，此麻醉方式具有止痛效果显著、安全性高等优势[3]。本研究对我院收治的360例PNB麻醉患者，均予以采用前列腺穿刺活检，探讨分析了对PNB麻醉效果的相关影响因素。具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取360例周围神经阻滞（PNB）麻醉患者，于2018年1月至2019年10月期间收治，所有患者均行前列腺穿刺活检。本研究360例患者中。年龄43～79岁，平均（68.6±4.5）岁；108例患者年龄在43～65岁之间，252患者年龄在65～79岁之间。配偶情况：有289例、无71例。文化程度：初中及以下学历209例、高中学历93例、大专以上学历58例。职业性质：体力劳动225例、脑力劳动135例。糖尿病史情况：有124例、无236例。前列腺体积24.9-114.7mL，平均（47.5±2.6）mL；其中，110例患者前列腺体积低于40 mL，188例患者前列腺体积在40～100 mL之间；62例患者前列腺体积大于100 mL。前列腺特异性抗原（Prostate specific antigen，PSA）值情况：PSA值范围在2.0～142.9 ng/mL之间，平均PSA值为（34.2±1.8）ng/mL；其中，171例患者PSA值低于20ng/mL；189例患者PSA值在20 ng/mL以上。体重指数（body mass index，BMI）在15.9～31.2kg/m2之 间，平 均BMI（21.2±1.9）kg/m2；其中，48例患者BMI值低于18.6 kg/m2，192例患者BMI值在18.6～24.0 kg/m2之间，120例患者BMI值在24.0 kg/m2以上。临床分期情况，T1期91例、T2期219例、T3期45例、T4期5例。穿刺操作时间：4.9～17.1 min，平均穿刺（9.1±0.3）min；其中，273例患者穿刺时间不足10 min、87例患者穿刺时间在10 min以上；穿刺针数6-30针，平均穿刺（21.3±2.7）针；其中，224例患者穿刺针数低于22针，136例患者穿刺针数在22针以上。

1.2 麻醉方法

患者采取截石体位，于步进器上予以固定直肠超声探头，并将其放置在患者直肠内。给予32毫升1%利多卡因行PNB治疗。①会阴浸润麻醉（10mL）。根据术中超声检查前列腺会阴区，并根据其超声图像显示投影，浸润范围比投影区大0.5cm。②前列腺顶囊浸润麻醉。分别取前列腺会阴区的投影处1点、3点、5点、7点、9点、11点位置进针，并各注射2毫升，共12毫升。③在经直肠超声引导下，旋转探头，以便探寻前列腺神经血管束中血管，同时定位前列腺神经血管束与血管，选用ANSI 10.5mm×112.0am腰椎穿刺针，左右各注入5毫升至患者前列腺神经血管束处，超声图像显示前列腺和精囊有液体暗区，即为麻醉成功[4]。

1.3 疼痛程度评定

同一位不知麻醉方法的医生，术后立即用视觉模拟量表（VAS）尺评估病人的术中疼痛。VAS评分标准：无痛0分，轻度1-3分，中度4-6分，重度7-10分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对研究数据进行统计学处理，测量数据以s）进行描述。单变量分析采用非参数分析。VAS评分作为因变量。自便量选取以单因素分析中差异显著的变量。赋值后进行多元线性回归分析。差异有统计学意义（P＜0.05）。

2 结果

2.1 PNB麻醉效果的单影响因素分析

本组共360例。术后VAS评分平均（2.6±1.3）分。单因素分析结果见表1。年龄、职业性质、前列腺体积、穿刺时间、穿刺针数、临床分期、糖尿病史等因素均可能对PNB麻醉效果造成影响。

2.2 多因素分析

前列腺体积、穿刺针数及糖尿病史均会导致患疼痛程度发生变化。其中，前列腺体积或穿刺针数与患者疼痛程度呈正相关，而糖尿病患者疼痛程度较轻。详见表2。

表2 影响PNB麻醉效果的多元线性回归分析结果

3 讨论

前列腺癌的早期筛查可有效降低患者病死率，延长患者生存寿命。临床上往往采用经会阴模板定位下前列腺穿刺活检诊断前列腺癌，具有穿刺阳性率高、安全性好、穿刺点分布均匀、可穿刺到外周带等疾病高发区等优点[5]。但穿刺时需经皮肤、皮下，且穿刺操作期较长，因此往往会增加患者痛苦。研究表明，有效麻醉可保障前列腺穿刺成功。而PNB相比直肠内局部麻醉、口服吗啡麻醉效果更佳。既往临床实践表明，前列腺包膜局部麻醉联合PNB相比单纯前列腺包膜局部麻醉的麻醉效果更佳。可见，PNB具有止痛疗效佳、安全性高等优点[6]。但不同患者行PNB麻醉时会出现不同程度的反应，因此本研究分析了PNB麻醉效果的相关影响因素，针对患者实际情况行个体化麻醉，从而将患者在穿刺时产生的痛苦降至最低化。

本研究结果表明，PNB麻醉效果主要受前列腺体积、穿刺针数及糖尿病史等相关因素的影响。有学者发现，穿刺针数越多，则穿刺阳性率越高。近年来，有学者提出前列腺饱和穿刺活检，认为穿刺22针以上的活检阳性率会明显升高。而穿刺阳性率与前列腺体积两者之间呈负相关[7]。因此，对于大体积前列腺应增加前列腺穿刺针数，可有效提高前列腺癌的检出率。但患者往往会出现叠加性疼痛，导致疼痛评分增加。糖尿病患者对疼痛的耐受性更高，主要原因是：①高血糖时，葡萄糖的毒性作用可加快神经细胞凋亡速度，同时对患者神经细胞生长具有一定的抑制作用；②高血糖可使蛋白质结合血糖促使糖基化终产物形成，可导致血管壁增厚、管腔狭窄，损伤神经，而且糖基化终产物可阻断受损神经的再生修复；③醛糖还原酶活性增强，使Na+活性增强，-K+-ATP酶活性下降，细胞内钙离子积聚，降低神经传导速度。对于大而不规则的前列腺，如何对前列腺周围神经进行精准定位，对于临床有效镇痛具有重要意义。前列腺癌不同于其他实瘤体呈球形生长，由于其呈不规则生长，导致患者前列腺与精囊的夹角易发生改变，使PNB应用时前列腺神经血管束不易定位，从而对临床麻醉效果造成影响。前列腺上神经丛为盆神经丛，位于精囊顶部外侧。该阻滞能完全麻醉前列腺，而且其位置不易受不规则增生的前列腺，进而麻醉效果显著[8]。但也有学者认为，盆腔神经阻滞麻醉不能减轻穿刺疼痛。因此，仍需深入研究盆腔神经阻滞麻醉的镇痛效果。

表1 PNB麻醉效果的单影响因素分析

综上，前列腺体积、穿刺针数及糖尿病史均可能对患者PNB麻醉效果造成影响。本研究存在一定缺陷，因此，仍需深入研究前列腺体积、穿刺针数及糖尿病史等因素与麻醉药剂量的相关性，进而选择最佳麻醉剂量，使患者穿刺痛苦降至最低。