血液透析带隧道带涤纶套导管更换原因及并发症处理研究

白亚飞 陈汝满 徐明芝 安娜 贺纪清 王春莉 李洪

570311 海口，海南省人民医院血液净化中心

维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者，因自身血管资源耗竭、心功能差不能耐受动静脉内瘘手术等原因而使用带隧道带涤纶套导管(tunneled cuffed catheter，TCC)作为MHD血管通路。当TCC出现导管功能不良、导管相关性感染、导管涤纶套脱出、导管破损等，则需更换TCC。本研究回顾性分析了海南省人民医院血液净化中心2013年4月至2019年4月149例次来自海南省全省的需更换TCC患者的临床人口学信息、换管原因、更换TCC术中遇到的并发症及其处理方法、处理结果等情况，总结经验，提供安全有效的更换TCC经验，避免发生危及生命的严重并发症。

资料与方法

一、研究对象

海南省人民医院血液净化中心2013年4月至2019年4月更换TCC患者共149例次，其中男性63例次，女性86例次，平均年龄(61.2±14.2)岁，平均透析龄(19.0±15.0)月

二、方法

1.导管更换指征

(1)TCC功能不良。导管功能不良的定义为：在常规血液透析时TCC不能提供足够的血流量来达到充分的透析。2006年K/DOQI指南认为透析时导管血泵血流量<300 mL/min，动脉压<-250 mmHg，静脉压>250 mmHg，URR<65%或Kt/V<1.2，不能正常的抽吸血液，频繁出现压力报警，即为导管功能不良[1]。

(2)导管相关性感染。根据2006年KDOQI指南分为：①出口感染：炎症限于导管出口处、cuff以外的导管部分，分泌物细菌性证实阳性；②隧道感染：导管cuff以内的炎症、疼痛、可以有细菌学培养阳性的排出物；③导管相关性菌血症：血培养阳性，伴或不伴发热症状[1]。此处的更换指征不包括导管出口感染，为抗菌药物不能控制的隧道感染或导管相关性菌血症。

(3)导管涤纶套不完全脱出/完全脱出。TCC涤纶套全部或部分脱出，有导管脱落或感染风险者。

(4)导管破损。TCC隧道段或隧道外出现导管破损，透析过程中管路中出现气泡或破损部位渗血。

2.手术方法 以原穿刺点更换TCC为例。患者取Trendelenburg位，头转向对侧，常规消毒，铺无菌巾，取2%利多卡因局部麻醉，将Cuff与周围组织分离。原导管静脉入口处切开皮肤，将导管分出，Cuff近心端剪断导管，远心端拔除。由原导管静脉端置入导丝，拔出原导管，建立皮下隧道，用隧道针牵引TCC(美敦力14.5Fr-36 cm/40 cm Palindrome导管)通过皮下隧道，将Cuff留置于出口处约2 cm处；沿导丝使用扩张器依次扩张颈内静脉，最后置入带撕脱鞘扩张器，拔除扩张器及导丝，沿撕脱鞘置入TCC，置入后分离拔除撕脱鞘，回抽TCC动、静端血流通畅，动、静脉端给予10 mg/mL肝素盐水按标示容积封管；缝合皮肤切口，固定导管并包扎，术毕。

结 果

一、TCC更换基本情况

本次共更换TCC 149例次，其中男性63例次，占42.28%；女性86例次，占57.72%。糖尿病肾病患者52例次(34.90%)排在首位；其次为慢性肾炎，50例次(33.56%)；高血压肾病为第三，17例次(11.41%)。更换前131例次TCC位于右颈内静脉，18例次TCC位于左颈内静脉。原穿刺点行TCC更换129例次；更换穿刺点重新穿刺20例次，其中9例更换到对侧颈内静脉重新穿刺，10例同侧颈内静脉重新穿刺，1例同侧颈外静脉重新穿刺。TCC更换患者的基本情况详见表1。

88例次更换1次TCC，更换2次及以上者共61例次。TCC更换前原导管存活时间平均为(19.0±15.0)月(1～72个月)。更换后导管功能均良好，平均血流量(384.0±32.6)mL/min。

表1 TCC导管更换患者的基本情况

注：TCC为带隧道带涤纶套导管，DSA为数字减影血管造影术

二、TCC更换原因

TCC更换的首要原因为TCC功能不良，共71例次，占47.65%；其次为导管相关性感染，共30例次，占20.13%；因涤纶套脱出而更换TCC为第三原因，共25例次，占16.78%。(表2)

表2 TCC更换原因

二、TCC更换并发症

更换TCC术中共遇到各种并发症18例次(12.08%)，其中上腔静脉狭窄6例，导管嵌顿5例，上腔静脉闭塞3例，TCC导管残端脱入上腔静脉、TCC置入纵膈、右无名静脉闭塞、左无名静脉狭窄各1例。对于上腔静脉、无名静脉狭窄或闭塞，我们给予CONQUEST 10 mm×40 mm或者12 mm×40 mm球囊扩张后置入TCC(图1)；导管嵌顿者将CONQUEST 5 mm×40 mm或者6 mm×40 mm球囊置入导管动脉端或静脉端由近心端向远心端依次扩张，扩张后拔除原导管置入新TCC(图2)；有一例术中导管残端脱入上腔静脉，在数字减影血管造影术下经股静脉穿刺使用鹅颈套圈抓捕器取出(图3)。

图1 一例上腔静脉狭窄患者TCC更换术中图片 A.上腔静脉狭窄给予12 mm×40 mm球囊扩张，狭窄部位致使球囊在扩张过程中呈哑铃样改变；B.经扩张后球囊完全打开；C.扩张后置入新的TCC

图2 一例导管嵌钝患者TCC更换术中图片 A.TCC与周围组织黏连嵌顿不能拔除；B.5 mm×40 mm球囊置入TCC动脉端或静脉端给予扩张；C.扩张后拔除的TCC残端，可见导管壁大量钙化沉积

图3 一例导管残端脱入上腔静脉者术中处理图片 A.导管残端脱入上腔静脉，导管尖端位于右心房，远心端位于锁骨下；B.抓捕器套扎导管残端并锁定；C.抓捕器牵拉导管残端至右股静脉并经右股静脉取出

讨 论

TCC是MHD患者外周血管资源耗竭或其他原因不能建立动静脉内瘘(arteriovenous fistula，AVF)后不得不选择的血管通路，在TCC使用过程中不可避免地出现一些并发症，以致必须更换TCC。常见的并发症有导管功能不良、感染、纤维蛋白鞘形成、导管破损等[2]。在本研究中，TCC功能不良共71例次，占47.65%，排在第一位；导管相关性感染30例次，占20.13%，位列第二位；TCC涤纶套脱落25例，占16.78%，为第三位；导管破裂19例，占12.75%，为第四位，其中2例为患者自己剪破，1例为导管隧道内破裂。

国内导管功能不良的定义为：导管血流量<200 mL/min，或血泵流量<200 mL/min时，动脉压<-250 mmHg，静脉压>250 mmHg时，无法达到充分性透析，即为导管功能不良[3]。本研究采取的标准为K/DOQI指南的标准。一般认为，TCC功能不良主要与血栓和纤维蛋白鞘形成有关，纤维蛋白鞘通常从静脉穿刺点生长，并向导管尖端延伸，最终包裹导管尖端[4]。据报道对中心静脉非隧道导管和TCC导管进行导管后撤造影，证实纤维蛋白鞘的发生率为76%[5]，但动物实验研究证实，在置管1周后其发生率可达100%[6]。在有纤维蛋白鞘形成的患者中，有24%的患者证实有纤维蛋白鞘相关性血栓形成[5]。纤维蛋白鞘包裹导管尖端，形成一个单向机械活瓣[7]，造成引血时导管口被蛋白鞘堵塞，难以抽血，回血时出口被血流冲开，可顺利进入，严重影响血液透析血流量。纤维蛋白鞘及其相关血栓均可增加细菌增殖的机会，导致感染率增加，严重影响导管的通畅性和使用时间[8]。对于因纤维蛋白鞘导致的导管功能不良可以采用导管内持续溶栓、纤维蛋白鞘剥脱术、球囊扩张破坏纤维蛋白鞘、导管更换术等进行治疗[9]。

导管感染是导致TCC更换的另一个重要原因。导管感染挽救成功率只有25%～30%，不建议TCC感染未经判断而草率拔除，以避免损失透析通路[2]。本研究中有两例导管相关性感染拔管后再置管，一例发现右侧无名静脉闭塞，另一例右侧颈内静脉完全闭塞改穿刺右侧颈外静脉。根据NKF-DOQI指南拔管指征[1]：(1)合理抗菌药物治疗36～48 h患者仍持续寒战高热并有全身症状；(2)足量、足疗程全身抗菌药物治疗4周后，菌血症复发；(3)出口处感染累及隧道并伴有严重的脓毒血症；(4)伴有低血压或中枢神经系统症状；(5)多普勒超声检查发现大静脉出现脓毒血栓；(6)出现感染性心内膜炎等迁移。因此不要轻易地拔除TCC，否则再次置管会遇到很多的困难和风险。据报道TCC的导管相关性感染发生率为2.2～5.9次/1 000导管日，其所致血流感染发生率为1.3～4.5次/1 000导管日[10-11]；TCC的导管相关性感染严重影响了导管的使用寿命。文献报道导管相关感染革兰阳性菌感染常见，约为革兰氏阴性菌感染的2倍，其中以葡萄球菌最为多见，尤以金黄色葡萄球菌最常见[12]。

本研究导致TCC更换的第三位原因为TCC涤纶套脱出，共25例，占16.78%，脱出的原因考虑为营养不良、导管隧道感染、皮下隧道过浅等，其相关研究报道较少。TCC导管外延段破裂是导致其更换的另一重要原因。TCC破裂的临床表现往往比较隐蔽，主要表现为透析过程中出现微小气泡、破裂处渗血等，与相关报道一致[13]，对于这些表现如果不认真观察往往难以发现。本研究中有1例为隧道内破裂，其更加难以发现，仅表现为透析过程中隧道处血肿，透析后血肿消退，而患者却无不适。

本研究TCC一年内更换的比例占35.57%，低于国内50%的报道[14]，但其仍占主要部分。因此对于刚置入1年内的导管是我们加强管理的主要部分，需向患者及医护人员加强无菌观念的宣传，导管的自我保护等。

笔者在TCC更换过程中遇到的相关并发症有上腔静脉狭窄6例，导管嵌顿5例，上腔静脉闭塞3例。纤维蛋白鞘是TCC晚期功能不良的主要原因，其形成主要是血管损伤、异物不相容导致血栓形成、机化的产物，即使导管去除后仍持续存留，易并发血栓及远端栓塞，是潜在的病灶[15]。在更换TCC过程中如存在蛋白鞘形成并至血管狭窄，特别是左侧颈内静脉TCC导管更换过程中会遇到长段蛋白鞘，在更换TCC时可能会导致导管不能顺利置入，此时可以沿原导管置入导丝，拔出原导管，沿导丝置入球囊，用球囊将纤维蛋白鞘或狭窄部位扩张，扩张后再经导丝置入新TCC，国内相关报道表明球囊扩张破坏纤维蛋白鞘更换TCC可以改善导管的通畅性及血流量[16]。

导管嵌顿是在TCC更换过程中另一个比较棘手的问题。随着TCC置管时间延长，导管与局部血管粘连，导致常规方法不能拔出导管的事件时有发生，风险极大[17]。国内有相关报道使用球囊在导管腔内扩张导管使其与周围组织松动进而拔除导管[18-19]。本组病例共遇到5例TCC嵌顿，术中均采用导管腔内球囊扩张法拔除导管并置入新的TCC。导管腔内球囊扩张法拔除嵌顿导管是一种微创治疗的方法，具有损伤小，安全性、成功率高等优点，避免了开胸手术取嵌顿导管创伤大、风险大的缺点。

中心静脉狭窄或闭塞亦是带导管患者常见的并发症。中心静脉狭窄或闭塞，是血液净化通路相关的严重并发症，在血液透析患者中的发生率可达到25%～40%[20-22]。中心静脉置管可引起血管壁损伤、继发炎症反应、内膜增厚及管壁纤维蛋白鞘形成等，是导致中心静脉狭窄或闭塞的常见原因[23]。我国血液透析患者长期血管通路建立时机普遍较晚，中心静脉置管广泛应用，且留置时间偏长，容易导致中心静脉狭窄或闭塞，严重影响透析充分性及生活质量[23]。导管置入次数、留置时间、留置部位、导管感染、导管材质、口径及管尖位置均是导致中心静脉狭窄或闭塞的危险因素[24]。中心静脉狭窄或闭塞常常是导致导管不能置入的常见晚期并发症。对于中心静脉狭窄导致的导管不能置入，我们选择经导丝球囊扩张狭窄部位后置入TCC，国内相关报道亦表明经导丝球囊扩张狭窄部位后再置管是安全、有效、可行的治疗方式[25-26]。中心静脉闭塞相对中心静脉狭窄的治疗更加棘手，本中心共遇到3例中心静脉闭塞的患者，使用导丝硬头在数字减影血管造影术下开通后给予球囊扩张并置入新TCC，均取得了成功。

本研究中遇到1例特殊病例，在TCC更换过程中TCC残端脱入上腔静脉，立即至介入科，穿刺右股静脉置入9F血管鞘，使用鹅颈套圈抓捕器，套扎导管残端并锁定，缓慢下拉至右股静脉，切开右股静脉将导管取出。国内曾有2篇报道在非隧道导管更换为TCC时至导管残端脱落至上腔静脉，均在数字减影血管造影术下通过股静脉入路用抓捕器套扎导管并取出[27-28]。在TCC更换的过程中应避免此类并发症的发生。

综上，随着血液净化技术的不断进步，血液透析患者的存活时间延长，血管通路面临着越来越大的挑战，TCC成为很多MHD患者最后的选择，在使用过程中会遇到越来越多的并发症，不得不更换TCC。本研究导致更换TCC前三位原因分别是：导管功能不良、导管相关性感染、导管涤纶套脱落。在TCC更换过程中可能会遇到中心静脉狭窄或闭塞、导管尖端纤维蛋白鞘形成、导管嵌顿、导管错行、导管残端掉入上腔静脉等，数字减影血管造影术下透视指引、造影、经皮血管腔内成形术等介入手段的运用是解决TCC更换过程中相关并发症的重要手段。