益生菌制品消费水平对维持性血液透析患者焦虑及抑郁的影响

肖晓芬 王晓慧 王静 韩琦

430050 武汉，武汉市第五医院临床营养科(肖晓芬，王晓慧，王静)，肾内科(王晓慧，韩琦)

维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是终末期肾脏病(end stage renal disease，ESRD)患者主要的肾脏替代治疗，据统计，我国90%以上的透析患者以MHD为主要治疗方式[1]。这类患者长期被疾病困扰，精神和身体都承受着巨大的压力，常存在焦虑、抑郁等情绪障碍[2]。国内外文献均指出焦虑、抑郁等负性情绪是ESRD患者治疗依从性、透析充分性、住院率、生活质量及死亡率的重要影响因素[3]。尽早、合理干预ESRD患者焦虑、抑郁等情绪障碍是临床面临的必要问题。除心理干预外，越来越多研究指出益生菌制品对改善抑郁、焦虑症状有效[4]。在肾脏疾病领域，关于肠肾轴理论研究和实践也在不断深入，调整肠道菌群对慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)的防治作用逐渐被认识及认可[5]。但是关于益生菌制品对MHD患者焦虑、抑郁影响的报道较少。因此，本研究拟通过调查MHD患者益生菌制品消费情况，了解不同消费水平下患者抑郁、焦虑状态的差异。

资料与方法

一、研究对象

选取2018年1月至2018年4月在武汉市第五医院血液净化中心行规律血液透析患者。纳入标准：(1)年龄18～65周岁；(2)规律血液透析治疗≥3个月；(3)具有正常的读写能力；(4)未使用过抗焦虑、抑郁药物治疗；(5)自愿同意参加本研究。排除标准：(1)近半年使用过口服或静脉抗菌药物治疗；(2)糖尿病患者；(3)严重营养不良：主观全面营养评估法(subjective global assessment，SGA)评定为C；(4)合并病毒性肝炎或肝硬化、溃疡性结肠炎、克罗恩病、恶性肿瘤、HIV感染或艾滋病患者。本研究经武汉市第五医院医学伦理委员会批准。最终共纳入102例患者，男性58例，女性44例；年龄22～65岁，平均年龄(48.5±20.7)岁；原发疾病包括肾小球肾炎52例，高血压肾损害31例，慢性肾盂肾炎10例，高尿酸血症肾损害5例，其他4例。

二、方法

1.资料收集 包括性别、年龄、收缩压、舒张压、透析龄、透析充分性。其中透析充分性以近半年Kt/V平均值表示，计算公式：Kt/V=-Ln(R-0.008×t)+(4-3.5×R)×UF/W[6]，Ln为自然对数，R为透析后尿素氮/透析前尿素氮，t为一次透析时间(h)，UF为超滤量(L)，W为透析后体质量(kg)。

2.益生菌制品消费调查 应用自制的益生菌制品消费情况调查表，对所有纳入患者过去半年益生菌制品包括酸奶和肠道微生物制剂(酸奶以外保健食品或药品)消费情况进行调查并分组，分组标准参考Yacoub等[7]的研究：酸奶消费≥3次/周为酸奶高消费组，酸奶消费<3次/周为酸奶低消费组；过去半年肠道微生物制剂消费≥60 d为肠道微生物制剂高消费组，肠道微生物制剂消费<60 d为肠道微生物制剂低消费组。酸奶高消费或肠道微生物制剂高消费均属于为益生菌制品高消费，反之为益生菌制品低消费。

3.焦虑及抑郁调查 应用焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS)和抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS)进行调查。

SAS是1971年Zung编制[8]，共20个条目，每个条目按1～4级评分，其中15个条目用负性词陈述，为正向计分，另5个条目用正性词陈述，为反向计分。20个条目所得总分乘以1.25为该量表所得标准分，标准分为50～60分，则患者存在轻度焦虑；标准分为61～70分，则患者存在中度焦虑；标准分为70分及以上，则患者存在重度焦虑。该量表有较好的稳定性[9]。

SDS是1965年Zung编制[10]，共20个条目，每个条目按1～4级评分，其中10个条目用负性词陈述，为正向计分，另10个条目用正性词陈述，为反向计分。20个条目所得总分乘以1.25为该量表所得标准分，标准分为50～59分，则患者存在轻度抑郁；标准分为60～69分，则患者存在中度抑郁；标准分为70分及以上，则患者存在重度抑郁。其Cronbach’s α系数为0.847[11]。

表1 各组患者基本情况比较

三、统计学处理

结 果

一、益生菌制品消费情况及各组基本情况比较

102例MHD患者中酸奶高消费者50例(50.98%)，肠道微生物制剂高消费者29例(28.43%)，益生菌制品高消费者79例(77.45%)，益生菌制品低消费者23例(22.55%)。各组在性别、年龄、血压、透析龄、透析充分性等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。(表1)

二、酸奶高消费组与酸奶低消费组患者焦虑、抑郁情况比较

酸奶高消费组SAS、SDS评分均低于酸奶低消费组，SAS评分两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，SDS评分两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。(表2)

表2 酸奶高消费组与酸奶低消费组患者焦虑、抑郁情况比较

三、肠道微生物制剂高消费组与肠道微生物制剂低消费组患者焦虑、抑郁情况比较

肠道微生物制剂高消费组SAS、SDS评分均低于肠道微生物制剂低消费组，差异有统计学意义(P<0.05)。(表3)

表3 肠道微生物制剂高消费组与肠道微生物制剂低消费组患者焦虑、抑郁情况比较

四、益生菌制品高消费组与益生菌制品低消费组患者焦虑、抑郁情况比较

益生菌制品高消费组SAS、SDS评分均低于益生菌制品低消费组，差异有统计学意义(P<0.05)。(表4)

表4 益生菌制品高消费组与益生菌制品低消费组患者焦虑、抑郁情况比较

五、酸奶高消费组与肠道微生物制剂高消费组患者焦虑、抑郁情况比较

酸奶高消费组SAS、SDS评分均较高于肠道微生物制剂高消费组，差异有统计学意义(P<0.05)。(表5)

表5 酸奶高消费组与肠道微生物制剂高消费组患者焦虑、抑郁情况比较

讨 论

目前普遍认为焦虑、抑郁是MHD患者常见心理问题。不同文献关于MHD患者焦虑、抑郁发生率报道有差异，其中焦虑的发生率约为12%～52%，抑郁的发生率为19%～60%[12]。焦虑和抑郁是影响MHD患者生活质量及远期预后的重要因素[3]。引起焦虑、抑郁的原因，除疾病、医疗费用负担、文化水平、生活改变、生活质量下降等因素外，近年来研究认为肠道菌群紊乱也可能发挥重要作用。肠道菌群对抑郁、焦虑等情绪的影响机制可能与免疫调节、下丘脑-垂体-肾上腺轴及5-羟色胺、多巴胺、脑源性神经营养因子等中枢神经系统调节因子有关[13]。肠道菌群通过微生物-肠-脑轴双向调节肠道和中枢神经系统，微生物-肠-脑轴的任何一方异常造成的病理性改变均能引起抑郁、焦虑的发生[14]。

CKD患者常存在肠道微生态失衡，可能与患者长期的肾脏疾病饮食、尿毒症毒素蓄积、使用肠排毒药物、磷结合剂使用、炎症及CKD疾病本身状态有关[5,15]。余文洁等[16]指出ESRD患者体内的微炎症状态、菌群失调、长期心理-社会等因素会使尿毒症患者较其他人群更容易出现微生物-肠-脑轴异常。已有研究报道益生元或(和)益生菌改善尿毒症毒素、炎症状态有效，并可提高患者生存质量[5]。益生菌、益生元和Omega-3也被证实可以有效改善焦虑、压力过大和抑郁等情况[17]。本研究结果也提示酸奶或肠道微生物制剂对MHD患者的焦虑、抑郁状态有影响。可能与酸奶或肠道微生物制剂中益生菌调节了MHD患者肠道菌群紊乱，影响微生物-肠-脑轴有关。目前有关直接观察补充益生菌或(和)益生元对CKD患者焦虑、抑郁影响的研究较少。但是近年来肠道菌群与情绪关系逐渐被临床关注。因此，探讨益生菌对CKD患者焦虑、抑郁及肠道菌群的影响也许可以成为提高患者生存质量的新手段。

人体的肠道菌群是一个复杂的微生态系统，里面寄居的微生物可分为有益菌、中性菌及有害菌。益生菌是一类对人体有益的活性微生物的总称，包括肠道本身寄居的有益菌。补充外源性益生菌可以直接改变肠道菌群的构成和功能，但需满足“质”和“量”两个需求：两种常见的主要有益菌包括乳酸菌属和双歧菌属，而且必须摄入一定量后才能对宿主有益[17]。目前市场上的酸奶及肠道微生物制剂均以这两个菌属为主，而且本研究中益生菌制品高消费水平MHD患者可能比低消费水平患者在“量”上更易满足肠道对益生菌的需求。最终结果显示酸奶高消费组及肠道微生物制剂高消费组的SAS、SDS评分均低于低消费组，说明益生菌制品高消费人群发生焦虑、抑郁的可能性低于低消费人群。需要指出的是，通过对比酸奶高消费组和肠道微生物制剂高消费组焦虑、抑郁评分，发现酸奶高消费组SAS、SDS评分均高于肠道微生物制剂高消费组，考虑主要和两种益生菌制品活性菌数量差异有关。以保健品或药品为主的肠道微生物制剂活性菌数量一般在1×109～1×1012cfu/g，乳制品中酸牛奶活性菌数量一般在1×106～1×108cfu/g，肠道微生物制剂的活菌数量明显高于酸奶制品。因此，肠道微生物制剂对肠道菌群的调整可能比酸奶更显著。

综上所述，益生菌制品消费水平越高，MHD患者的SAS、SDS评分越低，合理补充益生菌制品可能改善MHD患者焦虑、抑郁状态。相较于酸奶类食品，作为保健品或药品的肠道微生物制剂对焦虑、抑郁的影响更加明显。但本研究也有不足之处：(1)本研究仅为单中心的横断面调查研究且样本量少；(2)目前关于益生菌制品消费水平高低没有权威及统一的标准。期待未来有严格设计的、大规模的随机对照研究，探讨益生菌制品对患者焦虑、抑郁的影响，为提高MHD患者生存质量提供新的干预手段。