藏医药学的择时防治观念在卒中防治中的应用＊

邓志云，胡梦玲，范佳佳，2，陈 蔚，刘媛媛，约日古丽•艾买提，赵慧辉，2，武慧超，2，任小巧，2

（1. 北京中医药大学中医学院 北京 100029；2. 北京中医药大学民族医药学研究所 北京 100029）

藏医学吸取了中医学、古印度、古希腊、古波斯和古阿拉伯医药等医学知识，结合本民族文化和区域特点，围绕三因素（隆、赤巴、培根）、五元（土、水、风、火、空）等学说构建了认识宇宙万物、人体结构、脏腑功能、病因病机及其相互关系的基本医学框架和以药物的六味、八性、十七效为重要内容的药性理论框架[1]，其和中医药一样强调以“整体观念”指导临床组方用药；强调以“三因学说”、“五元学说”为理论基础，以契合人体周期性的生理活动和病理变化规律，来选择最佳服药时间，纠正机体各要素失衡、功能紊乱的病理状态，达到提高药物功效或减免药物毒性的治疗目的；其服药时间的选择以时轮历算体系等为标准。时直至今日，这种用药理念仍然一直指导着藏医药的临床治疗。

1 藏医药的择时防治疾病方法

1.1 藏医学的择时养生保健

藏医学的核心理论是三因、五元学说。认为世界万物及人体均由“五元”形成，用“五元”学可以解释人体的生理、病理变化、疾病的治疗等；因此，“五元学说”在藏医学有举足轻重的作用。“五元”构成了人体，但是要形成生命，须有“识”的元素，即需有“感觉、味觉、意识、思想等”的加入，人体才能有生命；因此，人体从胚胎发育开始，其生理功能、病因病理、脏腑运行规律等均与外界物质世界一一对应，随着外界的变化而变化[1]。

藏医认为维持人体生命活动的三因（隆、赤巴、培根），一方面与七物质（饮食精微、血、肌肉、脂肪、骨、精和骨髓等物质）及三秽物（大便、小便、汗液三种排泄物）共同为生命活动提供物质及能量；另一方面又是致病因素（三邪）。由于“三因”可随季节、时令等发生盛衰变化，从而打破其原有的平衡，成为致病的因素。因此，日常需要结合时令进行行为、起居、心理、饮食、情志及房中术方面的养生保健，《四部医典》[2]曰：“初冬、隆冬、冬季、春与孟夏，夏、秋、冬令、上弦和下弦，瞬间须臾一次一时间，昼夜月份季节变岁年；季夏骄阳之光渐炎烈，只为耗力，宜进甜凉食等”；又如《中国医学百科全书·藏医学》[3]认为“热季”太阳逐渐靠近北回归线，气温较高，外界环境的“腻”等“土、水”性质已消耗,成为“锐、热、糙”之性，时令的性质与“隆”的“轻、糙”等性质相一致，需进食具有“轻、糙、涩、动”性质的饮食，进行属于“轻、糙”等性质的行为起居；若此时患者体质属于“隆”型人，环境、时令、人的体质及饮食、行为等皆与“隆”的性质相一致，致使“隆”在本位增生而蓄积。如果遇与“隆”的“轻、糙”性质相悖的炎热气候，无助于“隆”的蓄积，反而压抑和减弱“隆”蓄积的力量，使得疾病不能发作。但是，高原地区气候特殊，“热季”时有风、寒出现，表现有寒冷现象，寒性与“隆”性一致，使原来蓄积的疾病被激发，引发“隆病”；至秋季时令性质属“腻、热”，与“隆”性相反，“隆病”到秋季,由于“隆”平息于本位[3]而病情得到平息。

对于预防“隆病”的激发，早在《四部医典·季节性起居》就指出冬季宜食用甘味、营养性饮食，以增加体内热量，不能饥饿；用芝麻油擦身，穿厚衣服，居住温暖的地方。春季胃火减弱，宜食用肉类、蜂蜜、生姜汤等，用豆粉搓身，在芬芳园林处休息[2]。这些对“隆病”的养生保健有较大的指导价值。同样，夏（暑季）、秋、孟冬季依次为“赤巴病”蓄、发、息的时令；季冬、春季、夏季依次为“培根病”蓄、发、息的时令[3]。对于“赤巴病”“培根病”的养生保健具有指导价值。这些观点与《内经》的养生保健思想不谋而合。

1.2 藏医学的择时用药

藏医学对疾病的防治与中医药一样，非常重视“治疗时间的选择”，归纳分析发现，临床上多从以下四个方面的考虑。

1.2.1 服药时间与季节结合

藏医往往按照“历算”选择时辰，指导患者用药。“历算”指藏族的天文历算，即气候变化、日月交替以及天体运行等对人体健康所产生的影响［6］。藏历将一年分为六季节，即藏历孟春（1～2月）、季春（3～4月）、夏季（暑季：5～6 月）、秋季（7～8 月）、孟冬（9～10 月）、季冬（11～12 月）。每隔3 季，太阳运行到最南或最北；太阳“北行期”是从冬至到夏至这段时间，外界环境的“锐、热、粗”性不断增长，“隆”与太阳之力一致，土之性能消减，而“辛、涩、苦”的效能增长，人的精力逐渐衰减；反之，太阳“南行期”是从夏至到冬至，外界环境的土之力增加，“酸、咸、甘”的效能增强，雨和风滋润大地，太阳火之力减弱，热能逐渐削弱。因此，人体在夏季、暑季精力较差，春、秋季节中等，冬季精力旺盛。治疗时需要采取与“六季”属性不相同的“对治疗法”治疗，因此，藏医临床往往根据不同季节采用不同的治疗方法，如初春季节用催吐法消除培根病；春季用补法治疗“隆病”患者、体质虚弱者；冬季是消散法的最佳施法时间。秋季是用泻下法消除“赤巴病”的最佳季节；如果在“隆、赤巴、培根”当盛的季节内出现与“隆、赤巴、培根”本性相反的现象（如热季气温较高时确有寒意）、太过（过度的寒冷或过度的炎热等即是太过）或紊乱（出现忽冷忽热等）等现象时，则要因时制宜地的方法进行预防保健或治疗[5-8]。

1.2.2 服药时间与病机、病情发展阶段相结合

藏医认为服药的时间应与疾病的病机及发展阶段相结合。如黎明之时、曙光未露之时，为邪气旺盛之症的最佳时间；中午空腹服药治疗“下泄隆”的病症；午餐之前先服药，然后进食治疗“火隆”的病症；午饭后、晚饭前服药，治疗“遍行隆”的病症；为避免饮食与药物互相掺合影响药物的吸收，将药与饮食交替服用，服药后稍等一些时间再进食，以治疗“维命隆”的病症；而饮食不振病症的治疗是将药物与饮食混合服用，以振奋胃气，治疗疾病；对呃逆症的治疗，将药分成两份，进食前服一份，进食后服另一份，以止呃；颈部及锁骨以上的病症的治疗在临睡或在晚餐之前服药［4］，凡此种种服药时间要求，目的均为达到最佳的治疗效果。

1.2.3 服药时间与使用的治疗方法结合

藏医认为，根据不同的治疗方法及治疗目的，选用的服药时间不同。如清泻法的服药时间在夜半、黎明时分。又如《四部医典·后续医典》记载：“治法夜间葵花叶汤饮，薄暮清道夜半服启药，黎明时分脉泻丸九粒。”其认为在傍晚应该服用冬苋菜粥，亥时服开路药剂，半夜服启病药剂，黎明服九颗清泻丸[6]。且认为需要调“隆”治疗的宜于夏季服用植物油增加热力，如橄榄油。油疗法多于冬季寒冷和胃火强盛时采用；骨髓和脂肪疗法多于胃火变强的春季和培根易发时应用。

表1 一年“六季”藏医三因、五元、人体功能、药物属性的变化

表2 一日不同时段藏医三因、五元、人体功能、药物属性变化

1.2.4 服药时间与一日内的时间变化相结合

藏医依据温差及其对人体三因素的影响，将一天分黎明、早晨、中午、日暮、傍晚和午夜六个时段。早晨人体还未进食早餐或早餐还未完全消化之时，抵抗力较差，且此时气候又较冷，易发生“隆病”；傍晚日落时气候较冷，此时晚上吃的饭已经消化，人体缺乏营养，抵抗力弱，易发生具有轻、冷性的“隆病”，故早晨、傍晚是“隆病”的易发时段，此时用热性而富有营养的食物和药物治疗“隆病”，效果最佳。中午是一日内温度最高、最热的时间，此时人体的体温也最高，具有热性的“赤巴病”易发病；至午夜时分白天储存的地面热量会反射而达高热期，使赤巴的热性再次发生，易发“赤巴病”，故中午、午夜是易“赤巴病”易发时段，此时需用凉、轻性的药物和食物治疗“赤巴病”。黎明时气候逐渐变冷，出现较湿性的气雾，体内食物还未完全消化，机体缺乏营养，易发生冷湿性的培根病；同样地，日暮时，由于太阳落山，气温逐渐变冷，且体内午饭己消化吸收完，此时机体缺乏营养，易发生“培根病”，故黎明、日暮是“培根病”易发时段，此时选用热性药物、食物治疗培根病。故《四部医典》指出，晚间、黎明时服用热性而富有营养的药物、食物，医治“隆病”；中午、午夜服用凉性药物、食物医治“赤巴病”；傍晚、早晨服用热性药物、食物扶助胃火，医治“培根病”。

藏医对于“培根病”“聚合病”的治疗，一般在清晨起床未进食前时服用药物、食物；对于“下泻隆”所致疾病，多在午饭前服药；对于锁骨以上疾病的治疗，晚上临睡时服药；冬季寒冷时服用热力最强的酥油疗治疗;夏季服用热力较弱、易消化的植物油治疗对“隆”有益;胃火变强的春季、培根病易发时，服用骨髓和脂肪。可知，藏医学在临床上择时防治的方法很多，如择时选择药物、外治、饮食、起居等，表1-2 分别对一年“六季”、一日间不同时段内藏医的三因、五元、人体功能、药物属性的盛衰变化予以概括，供临床、科研时选择用药时间提供参考。

总的来看，“隆病”常发生于夏季、清晨、傍晚时分。“赤巴病”常发生于夏秋季、中午、午夜时分。培根病常发生于冬、春季黄昏、上午时分[5]。因此，掌握时间、季节、气候等因素变化的规律，从而对依据时节养生保健，具有重要指导意义。

2 藏医择时用药在防治卒中的应用

脑卒中是全球第二大死亡类疾病，据2017全球疾病负担研究（Global Burden of Disease Study，GBD）显示脑卒中的总死亡人数从2007 年的529 万上升到2017 年的617 万[9]。藏医药在卒中防治中也积累了大量的用药经验，尤其是结合时辰选择治疗药物方面有很好的经验。

2.1 根据卒中的日节律性特征进行择时用药

临床研究表明，卒中的“日发病率”具有夜间0-6点之间最低，上午6-12 点之间最高的特点。其中，脑出血和脑缺血两者差异不大，缺血性脑卒中多发于清晨醒后2 h 的时间段；同样地，出血性脑卒中也具有清晨高发的特点。藏医学认为卒中属于“血隆病”，常发于一天中的清晨；与一日间“温度”（隆、赤巴的盛衰）变化有关。有学者分析发现，统计学上脑卒中与日温度的变化呈正相关，与一天内3 h 气温和气压的变化成正相关，且每日“气温”变化对脑卒中的影响可以独立于寒冷或热[10]。同时，卒中发病时间的昼夜差异与发病的危险因素密切相关，如血压（血压昼夜节律异常、非杓型血压、晨峰现象）、血糖（黎明现象）、血脂（卯时血液黏稠度最高）、同型半胱氨酸水平等不同程度受昼夜节律的影响等[11]；藏医药虽然没有认识到血压、血糖等问题，但早已认识到人体小宇宙的变化受自然大宇宙的变化的影响，从而表现出“隆”“赤巴”“培根”的昼夜节律变化，与一日间三因素的蓄、发、息的变化有关；其认为一天中的清晨、傍晚时分气温和环境性质“轻、糙、动”与“隆”的性质相一致，容易引发“隆病”。藏医认为卒中属于“血隆病”“萨滞布病”等范畴，发病多在一日的清晨、傍晚时分为多。藏医将萨滞布病分为隆滞布型和查滞布型，其治疗以“隆血并治，白脉与黑脉兼顾”为指导思路，以行气、清血热、干坏血，以达到标本兼治的目的，临床上根据三因素的蓄、发、息规律，选择清晨（6:00-8:00）、早上（8:00-10:00）、中午（12:00-14:00）、晚上（18:00-20:00）等时段进行用药治疗。其中隆滞布型用药以七十味珍珠丸为核心方，而查滞布型用药以如意珍宝丸为核心方。一般清晨（6:00-8:00）用七十味珍珠丸调“隆”，上午（8:00-14：00）用如意珍宝丸、十八味杜鹃丸调来“赤巴”，晚上用二十味沉香丸调“隆”的药物组合进行治疗，取得较好的疗效[12-13]。另外，有根据临床进行选择性调整应用这些药物组合进行治疗者，如俄旦措予患者清晨七十味珍珠丸1 丸、中午如意珍宝丸2 粒、下午二十味沉香散1 g、晚上二十四味沉香丸2 粒，均为口服,铺以艾灸隆穴、地仓穴、风池穴、齿脉穴等穴位，连续两个疗程（两个月），治疗缺血性中风总有效率90%[14]。这些治疗与现代医学、中医学的研究结果“卒中清晨发病率较高”的认识一致。

2.2 根据卒中的月、季节律性选择择时用药防治卒中

缺血性卒中在“月中”呈现出潜在的周期性涨落现象，具有一定的月节律特点。有学者认为，这可能是人体气血津液在月初时相对虚弱，抗病能力较弱，邪气易于侵入人体而发病；也可能是潮汐低潮时月球对地球的引力变小，人体血压相应降低，血流速度变慢，血液循环异常，易形成血栓[15-16]而导致脑卒中发生。因此，对于高危人群，除了从饮食、起居等预防措施外，还应该根据月相的变化，服用银杏叶、葛根素等具有活血化瘀作用的中药制剂，以调节血流量、降低血液黏稠度、预防缺血性卒中的发生。这与藏医学理论中所述的“人体小宇宙的变化与外界大宇宙的变化相关”，人体的五元及由五元决定的“隆”“赤巴”“培根”的性质与外因性质相互产生“同性相悖”“异性相宜”转变的论述相一致，可能是导致脑卒中发病率存在显著的昼夜差异，并具有周期性变化的部分原因。因此，藏医认为卒中（萨病）要早期预防：一是避免外因（饮食、起居、气候变化、药物、疗法及其他突发因素等）的影响；二是保持机体内（三因素、七物质、三秽物等）的平衡，宜在卒中（属于隆病）开始滋生之时，食用与疾病性质相反的饮食、起居及药物，如在暖春（春季刚过夏季还未至之间的时令），宜食用轻、糙、动性质的食物，使“隆”蓄积起来，预防卒中的发作；至夏季，藏地多有风雨气候，可使蓄积的“隆”发作，引发卒中，需应用与疾病性质相反的饮食、起居及药物，使疾病平息而痊愈，如二十五味珍珠丸、如意珍宝丸、七十味珍珠丸等。

3 藏医学择时用药与中医药择时用药的比较

藏医药与中医药一样均主张“人与自然是统一的整体”，自然界的变化会影响人体生理功能、病理变化。因此，根据季节、日月、一日间的节律性变化选择性的进行药物治疗，为藏医药与中医药的共识。

但藏医药与中医药择时用药又有明显的不同。一是理论基础不同，藏医药以三因、五元来概括人体生理、功能及病理变化，而中医药以阴阳、五行来概括之。因此，藏医择时用药是为了调整三因素使其达到平衡，而中医药是调整阴阳以期平衡。二是临床基础不同，藏医临床根据一年、一月或一日内不同时段隆、赤巴、培根的盛衰变化，以“同性相悖”“异性相宜”的对治原则在其盛衰的不同时段选择性调整其盛衰变化，以达到平衡三因，治疗疾病的目的。因此，藏医临床择时用药表现为一日内不同时段选择不同的药物治疗某种疾病的药物组合用药情况，这是中医药等其他传统医药无法比拟的特点。三是择时防治的理念不同，藏医药强调依据自然界“大宇宙”的变化，适时进行调理，以使人体“小宇宙”与自然界和谐，因此，强调外界、人、食物、药物相宜方可防治疾病，延年益寿。

总之，藏医学产生于青藏高原，有着自己独特的方法，其“大宇宙”与“小宇宙”一一相应的“天人相应”理念，为其择时选择食物、药物及适宜的起居而治疗疾病提供了依据，尤其是在卒中防治中的应用经验值得进一步研究和推广应用。