输尿管骨外骨肉瘤CT诊断一例

陈其春， 孙莉华， 王龙胜， 郑穗生

病例资料患者，男，81岁，于2018年8月无明显诱因出现血尿。当地医院超声提示左输尿管结石。我院拟诊“左输尿管结石”收入院。查体：左肾区叩痛(+)，左侧输尿管行径区压痛(+)。肾功能核素显像示左肾全程未显影，考虑左肾无功能。CT尿路造影(CTU)示左输尿管中下段软组织密度影，其内伴片状不均匀高密度影，病灶大小约3.5 cm×1.5 cm×1.2 cm，CT值22～287 HU(平均123 HU)，增强皮髓质期CT值34～314 HU(平均173 HU)，呈轻度延迟强化(图1～3)，左输尿管中上段及肾盂肾盏扩张积水，排泄期未见对比剂排入左输尿管内(图4)。CT诊断：左输尿管中下段占位伴钙化，考虑肿瘤可能；左肾积水。

行左侧腹腔镜半尿路切除术。术后病理镜检示肿瘤累及输尿管壁全层，伴坏死及大片钙化，大部分呈骨肉瘤形态，瘤细胞间见肿瘤性骨样基质；局部与输尿管粘膜上皮移行处见少数圆形、卵圆形肿瘤细胞，略呈巢团状分布(图5，6)。免疫组化标记：CK(-)，EMA(-)，Vimentin(+)，LCA(-)，GATA3(-)，CK5/6(-)，P63(-)，Uroplakin III(-)，Pax-8(-)，Ki-67(+，约40%)。病理结果提示(左侧)输尿管骨外骨肉瘤。

讨论骨外骨肉瘤(extraskeletal osteosarcoma，EOS)也称为软组织骨肉瘤，是一种在软组织内生长、与骨和骨膜无关，却能形成骨样基质、骨和软骨样物质的恶性肿瘤，由间叶组织化生而来。EOS的诊断标准需符合以下条件[1]：①发生于软组织而不附着骨或骨膜；②具有一致的骨肉瘤图像(排除混合性恶性间质肿瘤)；③产生骨样和/或软骨样基质。

EOS临床上少见，占骨肉瘤的2%～4%，占软组织肉瘤的1%[2]。好发于下肢软组织深筋膜下(60%)，尤其是大腿中部(48%)，发生于上肢者约15%～23%，其它部位如腹腔、后腹膜、乳腺、肺、甲状腺、肾脏、输尿管、膀胱、子宫、精囊、肝脏、胆囊、胸膜、颅内等均有报道[1-8]。目前泌尿系原发骨肉瘤国内外报道不足50例，膀胱最好发[9]，输尿管仅3例报道[2,9,10]。各部位EOS的临床、影像、病理及生物学行为相似。EOS好发于男性，男女比例1.9：1，发病人群多为中老年患者(一般>60岁)[2]。本例为81岁男性患者，符合文献报道趋势。泌尿系EOS最常见症状是血尿、排尿困难、尿频和反复发作的尿路感染，可伴有疼痛。输尿管EOS常因尿路梗阻引起肾积水而发生相应症状。患者常误诊为输尿管结石而就诊，主要与肿瘤含有钙化或骨化成分有关。该病的发病机制尚未明确，少数病例有局部创伤或局部放射治疗史[2]。血清中碱性磷酸酶含量可以增高。

组织病理学特征：镜下肿瘤由多形性的肿瘤细胞和瘤性骨基质构成；肿瘤细胞多呈梭形、短梭形、上皮样，可见巨核、多核瘤巨细胞，异型性明显，染色质呈粗颗粒或凝集状，病理性核分裂象易见。肿瘤细胞直接分泌产生肿瘤性骨基质，相互交织成树枝状分叉，可表现为最细的“金属丝样”或“真菌丝”样，到较宽的花边状、网格样，有时甚至可以宽至片状、岛状骨样组织；周围缺乏良性成骨细胞被覆，取而代之的是弥漫排列、大小不一的肿瘤细胞[4]。CD99、Vimentin阳性，CK、EMA阴性支持骨肉瘤诊断[9]。

影像学表现：X线片上可无异常发现或表现为伴或不伴有钙化的软组织肿块。文献报道肿瘤在平片上的钙化显示率达68%[1]。CT能更好显示肿块内钙化或骨化，且CTU输尿管重建能够多维度显示输尿管全程。病灶常为混杂密度肿块，边界清楚，其内常含高密度的残留骨、不规则瘤骨及钙化，多数呈棉絮状、斑块状，较大肿块常伴坏死液化，增强扫描有利于判断软组织的强化特点[3]。本例CT上表现为以片状钙化为主的肿块，软组织成分少，故当地医院误诊为输尿管结石。由此可见瘤内钙化或瘤骨成分是EOS的特征性CT征象。EOS在T1WI上呈中等或偏低信号，T2WI上呈中等或偏高信号，信号多不均匀，有钙化或瘤骨成分者多呈低信号，肿瘤内坏死、囊变及出血多见，故肿瘤信号混杂多变[11]。

图1横轴面CT平扫示左输尿管中下段见含骨化的软组织肿块影(箭)，未侵犯周围结构。图2CT增强动脉期示病灶可疑轻度强化(箭)。图3CT增强延迟期示病灶轻度延迟强化(箭)。图4CT曲面重建显示左输尿管梗阻扩张积水，病灶位于输尿管中下段(箭)。图5镜下病理见瘤细胞弥漫分布，大小不一(HE染色)。图6镜下

本例EOS因瘤内钙化占大部分，需与输尿管结石鉴别，HRCT和MR检查发现软组织成分可区分二者。另外，需排除骨原发骨肉瘤转移，本例无相关病史，且文献未见骨肉瘤转移至输尿管的报道。EOS还需与发生于输尿管伴有成骨肿瘤或肿瘤样病变相鉴别：①恶性间叶瘤：除含有成骨肉瘤成分外，还含有一种以上的恶性间叶成分，如横纹肌肉瘤等，需在不同区域多次取材进行病检来鉴别[3]。②软组织多形性肉瘤：影像学表现缺乏特异性，定性诊断主要依靠病理学检查。③输尿管骨外软骨肉瘤：好发于20～30岁青年人，影像上亦表现为骨外软组织肿块伴密集簇状、块状钙化，与EOS鉴别困难。④血管瘤：CT上表现为呈分叶状、结节状或条索状输尿管肿块，边界较清晰但不规则，呈低、等密度或稍高密度，无明确包膜，在肿瘤中央或周边部见静脉石或钙化影，增强后中度或明显强化。静脉石是诊断海绵状血管瘤的特殊征象[12]。

EOS恶性程度高，预后差，平均生存时间2年，术后易复发及远处转移，主要转移部位为肺[2,9]。治疗上仍以根治性手术切除为主，术后辅以化疗和/或放疗以改善预后。