生物力学矫形鞋垫在痉挛型偏瘫患儿平衡及步行能力中的应用效果

刘 帅 黄 艳

山东省济南市儿童医院 250022

脑瘫是一组持续的中枢运动和姿势发育障碍，由发育中的胎儿或婴儿的非进行性脑损伤引起的活动受限综合征。表现为一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群，包括姿势、运动模式、运动失调及肌张力的异常[1]，是儿童时期的主要致残疾病，其中痉挛型脑瘫占60%～70%[2]。其中，下肢的运动功能损伤是最严重的，并且伴随腓肠肌张力增加。踝关节难以背屈，步行时常出现屈髋屈膝、尖足交叉，严重影响患儿的平衡和步行能力[3]。目前多数儿童康复机构主要采用肌肉、关节功能训练、步态训练等康复方法[4]，治疗时间长、效果不理想。生物力学矫形鞋垫是国际生物力学学院(International Cademy of Biomechanics,ICB)与相关专家共同研究出的一种临床康复有力的新型辅助工具，用于诊断并改善生物力学问题[5]。本文通过探讨生物力学矫形鞋垫在改善痉挛型偏瘫患儿的下肢生物力学参数、平衡及步行能力方面的作用，以期为痉挛型偏瘫患儿的康复提供循证依据，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 观察对象 选取2016年7月—2017年7月我院收治的96例痉挛型偏瘫患儿，随机分为观察组和对照组，每组48例。诊断符合第六届全国儿童康复、第十三届全国小儿脑瘫康复学术会议暨国际学术交流会议对脑瘫的定义、诊断、分型[1]。纳入标准：(1)3岁及以上痉挛型偏瘫患儿，可配合治疗；(2)存在下肢生物力学异常，能够行走，使用或者不使用辅助器具；(3)自愿接受本研究；(4)经过医院伦理委员会批准。排除标准：(1)患儿检查与康复训练不配合、存在明显认知障碍、一过性运动发育滞后的正常儿童，由神经源性代谢疾病等进行性疾病引起的中枢性运动障碍儿童；(2)12个月前有手术病史或者6个月前有肉毒素注射病史；(3)结合其他严重的器质性疾病；(4)合并有精神疾病及癫痫等难以配合完成本研究者。观察组：男28例，女20例；年龄(5.78±2.56)岁；体重(18.22±5.21)kg；身高(112.45±8.76)cm；病程(5.32±1.98)个月。对照组：男26例，女22例；年龄(5.54±2.12)岁；体重(18.36±5.06)kg；身高(112.04±9.25)cm；病程(5.28±2.03)个月。两组患儿一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组：提供定期康复训练，包括运动康复、按摩和物理治疗。(1)腓肠肌被动牵伸：仰卧位伸膝状态下，治疗师牵拉跟腱维持10～20s，2次/d，3组/次。(2)比目鱼肌被动牵伸：仰卧位屈髋屈膝，治疗师牵拉跟腱维持10～20s，2次/d，3组/次。(3)促通立位平衡训练：治疗师伸腿坐于床上，患儿两足叉开骑跨于治疗师腿上，治疗师通过下肢并配合手技将患儿向各个方向推动来促通立位平衡，1次/d，3组/次。(4)步行姿势矫正训练：治疗师在后方跪立位两手扶持患儿两侧骨盆部位，用手的力量促通骨盆回旋和体重移动，2次/d，3组/次。(5)应用神经、肌电刺激仪辅助刺激患儿痉挛肢体1次/d，20min/次。

1.2.2 观察组：在对照组基础上穿戴定制的矫形鞋垫进行康复训练。矫形鞋垫的制作如下：首先选择矫形鞋垫密度、款式和矫形鞋垫应用的活动类型，运动鞋、跑鞋和工作靴始终使用全长矫形鞋垫；日常步行用鞋，使用2/3长度矫形鞋垫；其次根据儿童下肢生物力学症状制作合适的生物力学矫形鞋垫。使用生物力学矫形鞋垫测量仪器测量患儿的生物力学参数，前足内外翻角度=NCSP+前足内外翻角度来确定前足附件，后足角度=NCSP-5来确定后足附件；最后，将矫形鞋垫 热成型并检查矫形鞋垫是否符合足部轮廓，根据需要添加脚跟垫和跖骨圆拱。

矫形鞋在训练站立和行走时使用。第1天可戴2h，第2天逐渐至3h，1周后可即可佩戴。在训练期间患儿必须保持正确的生物力线。如发现肢体麻木、压迫、疼痛、血液循环障碍等，应及时治疗。 两组治疗时间均为1年。

1.3 评定标准

1.3.1 下肢生物力学参数测量：治疗师辅助患儿分别在站立位、仰卧扩展下肢位用半圆量角器完成各个下肢生物力学参数的测量，其中NCSP、下肢长度差需要穿戴矫形鞋测量。

1.3.2 平衡能力评定：采用Berg平衡量表(Berg balance scale,BBS)进行平衡能力评定。通过14个动作评估受试者，例如坐、站、站立、转身和单脚站立等。每个动作根据受试者完成的质量按0～4分进行评分，最少0分，最高为4分，累计最高分为56分[6]。得分越高，平衡功能越好。

1.3.3 步行能力评定：采用任永平教授等[7]在 GMFM88的基础上改进而来的婴幼儿CP GMFM80(共80个条目)进行步行能力评定。根据测试体位、完成顺序及便于记分原则将其分为5个功能区。本测试采用D(站立位运动，11项)、E(走、跑、跳及攀登运动，20项)功能区评分， 采用 Russel 4 级评分法。 结果计算：功能区得分=(功能区实际得分之和/该功能区最大评分数)×100， 总分=各功能区得分之和/5(功能区总数)。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件包进行数据分析，计量资料组间比较采用两独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿治疗前后下肢生物力学参数比较 两组患儿治疗前下肢生物力学各参数评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗1年后，两组患儿下肢生物力学各参数与治疗前相比，差异具有统计学意义(P<0.05)，且观察组均优于对照组，见表1。

2.2 两组患儿治疗前后平衡能力和步行能力比较 两组患儿治疗前BBS和CP GMFM80评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗1年后，两组患儿BBS评分和CP GMFM80评分与治疗前相比，差异具有统计学意义(P<0.05)，且观察组均优于对照组，见表2。

3 讨论

3.1 生物力学矫形鞋可以纠正痉挛型偏瘫患儿的下肢生物力线 国际生物力学学院(ICB)矫形鞋垫采用独特的双密度100%乙烯—醋酸乙烯酯结构，在加热加压下，可以模制各种弯曲角度，为身体提供外力，将人体置于正确的生物力状态[8]。它的原理一方面是在足弓处垫起，调整其足弓的位置和角度；另一方面，它刺激了足弓的形成，纠正了下肢的生物线，改善了儿童的平衡，促进了步行能力的提高[9]。矫形鞋用于骨、关节生长以及尚存在生物塑性的生长发育阶段的患足有预防和矫正畸形的效果，此作用为日后的站立、行走等功能康复奠定了基础。本研究结果表明，穿戴矫形鞋康复治疗1年后，患儿下肢生物力学参数都有相应改善，在一定程度上解决痉挛型偏瘫患儿的生物力学问题，进而促进平衡及步行能力的改善。

表1 两组患儿治疗前、后下肢生物力学参数比较

表2 两组患儿治疗前BBS及GMFM80评分比较

3.2 生物力学矫形鞋可以改善痉挛型偏瘫患儿的平衡能力 痉挛型偏瘫患儿可独立行走的前提是具有良好的平衡功能。生物力学矫形鞋垫对身体施加外部压力，可以输入正确的触摸压力、增强皮肤感觉，刺激肌腱交界处的高尔基感觉受体， 维持身体的平衡能力[9]。生物力学矫形鞋垫不仅可以给予足部皮肤感觉和本体感受刺激，还可以减轻踝关节相关关节的负担，纠正下肢生物强度线，改善痉挛型儿童的平衡，提高行走的稳定性。

3.3 生物力学矫形鞋可以提高痉挛型偏瘫患儿的步行能力 在健康人群中，穿着矫形鞋垫可以显著改善站立和步态的对称性，改善步行姿势，并最大限度地减少步态和走路姿势异常，一种新型且安全的物理方法。 痉挛型偏瘫患儿屈肌反射太强，走路和站立都很困难，走路时容易形成外翻扁平足[10]。 穿着生物力学矫形鞋可以使臀部、膝盖和踝关节处于正常功能，帮助孩子控制重心。结合减重状态，可以调节下肢的肌肉张力，并且可以控制和减轻由负重肌肉张力增加引起的诸如尖足和内外翻的异常姿势，尽早输入符合正常人体生理学的行走模式。 相关研究指出[9]，使用矫形鞋垫可缓解足踝相关关节的负担，纠正下肢生物力线，提高患儿平衡性，增加步长、步宽，从而提高步行能力。本研究将生物力学矫形鞋垫应用于痉挛型偏瘫患儿步行能力的改善取得了良好效果，为患儿的康复锻炼提供了理论依据。

生物力学矫形鞋垫适用于患有痉挛型偏瘫的儿童，不仅可以给予皮肤感觉和足部的本体感受刺激，还可以纠正下肢生物力线，改善儿童的平衡，从而提高行走的稳定性，可作为痉挛型偏瘫患儿康复治疗的重要辅助手段， 值得临床应用。