经内镜逆行胰胆管造影胆道金属支架置入治疗不可切除肝外胆道恶性梗阻效果及对预后的影响

吴彦彦

濮阳市安阳地区医院消化内科，河南省安阳市 455000

胆道梗阻是外科急腹症中死亡率较高的一种疾病，特别是恶性胆道梗阻，其主要是由胆管癌、胰腺癌等周围恶性肿瘤直接或间接压迫胆道造成胆道梗阻，进而阻断胆汁排出，恶性肿瘤病变较为缓慢，症状不典型，多为无痛性黄疸，往往不被患者所重视，多数患者发现时已错过手术治疗时机，属于不可切除性胆道梗阻[1]。目前临床对于本病主要采用经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)胆道金属支架置入术与经皮经肝胆管穿刺引流术(PTCD)两种治疗方案，本文分别对我院81例患者分别采用ERCP、PTCD两种治疗方案，旨在对比两种方案的效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2016年3月—2018年3月期间接诊的81例肝外胆道恶性梗阻患者作为观察对象。纳入标准：符合胆道梗阻诊断标准[2]，同时患者存在恶性肿瘤的影像学诊断，包括肝细胞癌、胰腺癌、胆管癌及胆囊癌，并伴有梗阻性黄疸症状，符合手术指征，获得医院伦理委员会批准，患者及家属知情并签署同意书。排除标准：排除其他疾病及良性肿瘤引起梗阻性黄疸症状，手术禁忌证，排除同时采用其他治疗方案者如放、化疗者等。依据手术方式不同进行分组：对照组40例，男21例，女19例；年龄65～74(68.18±4.89)岁；其中胆管癌12例，胰腺癌13例，胆囊癌15例。观察组41例，男20例，女21例；年龄64～78(71.06±3.11)岁；其中胆管癌14例，胰腺癌10例，胆囊癌17例。两组资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组予以经皮经肝胆管穿刺引流术，步骤如下：(1)术前禁食，完善相关检查，监测生命体征，常规消毒。(2)借助数字减影血管造影(DSA)标记穿刺位置，局麻下右侧腋下穿刺，嘱患者暂停呼吸，水平位快速进针，拔出针芯，带胆汁顺利流出后插入导丝，退出穿刺针，用扩张管扩张通道后，插入导管并固定，注入造影剂拍片，调整穿刺针位置，循导丝置入8F血管鞘，置入金属支架。(3)术后常规治疗干预，包括抗炎、胰酶等治疗及引流管护理。观察组予以经内镜逆行胰胆管造影胆道金属支架置入术，步骤如下：(1)术前禁食，完善检查，监测生命体征，常规消毒。(2)全麻下经口插入十二指肠镜，借助十二指肠镜寻找十二指肠乳头开口，后插入造影导管，缓慢注入造影剂，作X线胰胆管造影，当造影导管穿过狭窄部位后，引流到扩张范围最大、最明显的胆管中，选择合适胆道内金属支架，将其置入，支架上下越过狭窄段各20mm为宜，低位梗阻时支架下段伸出乳头5mm，高位梗阻累及二级胆管时，将导丝分别选插入左、右肝内胆管，放置双支架。(3)术后予以常规治疗包括抗炎、止血、禁食等。 两组均于术前、术后2周检测肝功能，胆红素恢复正常水平时提示黄疸完全消退。

1.3 观察指标 (1)对比两组患者术前、术后2周肝功能及血清胆红素。(2)比较两组患者术后发热、腹痛及黄疸缓解情况及住院时间。(3)对比两组患者术后并发症。

2 结果

2.1 肝功能 术后2周观察组总胆红素、谷丙转氨酶及碱性磷酸酶均低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者术前、术后2周肝功能比较

2.2 症状缓解情况及住院时间 观察组患者体温恢复、腹痛消失、黄疸消失时间及住院时间均短于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者术后症状缓解情况及住院时间比较

2.3 两组术后并发症比较 对照组术后发生胆道感染4例，胆道出血1例，肝脓肿1例，腹膜炎1例，胰腺炎1例，并发症发生率20.00%；观察组术后发生胆道感染1例，胰腺炎1例，并发症发生率4.88%；观察组并发症发生率低于对照组(P<0.05)。

3 讨论

由于胰腺、胆管及胆囊等部位的恶性肿瘤压迫或浸润胆道造成恶性胆道梗阻，从而阻断胆汁排出，造成胆汁淤积，临床主要表现为恶性阻塞性黄疸，加之发病较为隐匿，缺乏特异性临床表现，多数患者发现时已错失手术时机，成为不可切除性胆道梗阻。且资料显示，外科手术治疗肝外胆道恶性梗阻效果并不理想，与传统姑息疗法效果相比差异并不显著[3]。因此姑息疗法是治疗该类疾病的基本方案。

ERCP与PTCD是临床治疗不可切除性肝外胆道梗阻常用方案，二者共同点在于均能有效解除胆道梗阻，降低胆道高压，减轻胆汁淤积及毒素吸收，缓解临床症状，改善患者预后，且二者效果已被证实。不同之处在于PTCD是借助数字剪影血管造影，利用穿刺针经皮穿刺入肝内胆管，再将造影剂注入胆道而使内外胆管迅速显影，同时通过造影管行胆道引流，存在大量胆汁流失，穿刺部位感染，患者活动不便等缺点，且穿刺针刺入肝脏，增加肝脏损伤及感染风险；另外其仅借助数字减影血管造影，直视功能较差，难以精准进行支架置入[4-5]。而ERCP是将纤维十二指肠镜插至十二指肠降部，借助十二指肠镜准确找到十二指肠乳头，然后经乳头插入造影导管，注入造影剂，而后进行金属支架置入，其通过自然通道进行金属支架置入，不存在肝脏损伤及感染风险，可不受肝功能影响而达到观察胆道的目的，且其通过内窥镜与数字减影血管造影辅助可达到良好直视效果，更佳准确地放置金属支架位置，另外其无须放置引流管，避免术后引流管方面并发症[6-7]。本文结果显示，观察组血清胆红素等肝功能指标均低于对照组，黄疸消退时间、体温恢复时间、腹痛消失时间及住院时间均低于对照组，观察组术后并发症发生率低于对照组，提示ERCP可有效解除胆道梗阻，减轻胆汁淤积，降低总胆红素水平，加速黄疸、腹痛等症状消退时间，缩短患者住院时间，且安全性高，表明ERCP从效果、安全性等方面均优于PTCD，其可作为治疗不可切除性胆道恶性梗阻首选方案。

综上所述，经内镜逆行胰胆管造影胆道金属支架置入治疗不可切除肝外胆道恶性梗阻效果显著，其能有效解除胆道梗阻，减轻胆汁淤积，快速缓解临床症状，提高患者预后生存率。