倍他米松联合膨胀海绵在鼻内镜术后的应用研究

慢性鼻窦炎临床常见，根据其是否存在鼻息肉可分为2种类型[1]：慢性鼻窦炎不伴鼻息肉和慢性鼻窦炎伴有鼻息肉。临床上对于保守治疗效果欠佳或无效的慢性鼻窦炎患者，多采用鼻内镜手术治疗，术后常规行鼻腔填塞以压迫止血。现今，临床上常单纯采用膨胀海绵或油纱条行鼻腔填塞，但术后黏膜炎性反应和水肿明显，术腔上皮化延迟甚至不上皮化，延长疗程[2]，从而增加医疗费用。研究发现，糖皮质激素能加快鼻窦黏膜功能恢复[3]，而倍他米松为长效糖皮质激素，其具有抗炎和直接镇痛作用[4]，可降低炎症反应并缓解疼痛，缩短术腔粘膜愈合时间。基于此，本研究尝试倍他米松联合膨胀海绵，即利用膨胀海绵作为倍他米松载体，观察其在鼻内镜术后应用的临床效果及安全性，为临床提供参考。

1 材料与方法

1.1 临床资料 选取我院2017年6月～2018年10月在全麻下行双侧鼻腔鼻内镜手术治疗的慢性鼻窦炎患者200例，随机分为两组：膨胀海绵+生理盐水组（A组）和膨胀海绵+倍他米松组（B组），每组100例，其中A组慢性鼻窦炎不伴鼻息肉76例，伴有鼻息肉24例，男65例，女35例。B组慢性鼻窦炎不伴鼻息肉79例，伴有鼻息肉21例，男62例，女38例。患者年龄20～60岁，其中A组平均年龄（38.2±11.9）岁，B组平均年龄（39.4±13.1）岁。两组患者的慢性鼻窦炎类型、性别及年龄经统计分析，差异无统计学意义（P>0.05）。

纳入标准：术前血常规、凝血全套未见明显异常者；术前心、脑、肝、肾功能未见明显异常者；能接受本研究方案者。排除标准：有倍他米松过敏史者；有鼻内镜手术治疗史者；合并基础疾病（高血压、呼吸道结核、哮喘、阿司匹林不耐受综合征、支气管扩张等）者；精神异常者；术后就诊依从性差，未完成随访者。

1.2 方法 患者术前均完善鼻窦CT及化验等相关检查，术前告知患者术后鼻腔填塞物情况，便于患者术后积极配合治疗并完成随访。两组患者均在全麻鼻内镜下行手术治疗，伴有鼻息肉的患者首先切除鼻息肉组织（病理学检查证实为鼻息肉），再切除钩突，充分开放病变的上颌窦口、筛窦口、蝶窦口及额窦口。不伴鼻息肉的患者直接切除钩突，扩大病变的窦口。两组患者充分止血后，依据每位患者中鼻道大小将膨胀海绵剪成相应的块状并填塞在中鼻道内，A组患者在膨胀海绵上注射1ml生理盐水，B组患者在膨胀海绵上注射1ml倍他米松磷酸钠注射液，两组患者均在总鼻道内填塞含有生理盐水的膨胀海绵即完成手术。术后48h抽出两组患者鼻腔所有膨胀海绵，并嘱患者用鼻腔冲洗器行鼻腔冲洗（2次/天）及糠酸莫米松鼻喷剂（100μg/次，1次/天）治疗，具体用药期限以患者术后鼻腔恢复情况决定。患者出院时嘱术后随访6个月，定期鼻内镜下清理鼻腔，并观察术腔恢复情况。所有患者的手术均由同一组医师完成。

1.3 观察指标 记录两组患者在术后填塞期出血量、抽取鼻腔填塞物时出血量（具体出血量以完全浸湿的棉球统一规格大小、数量来计算，经测量，每个完全渗透血液的棉球含血量约2ml）；填塞期出血量测量：填塞期间嘱患者将棉球放置在双侧前鼻孔，自行更换完全浸润血液的棉球，并记录棉球数量；抽取鼻腔填塞物时出血量：待填塞物取出后，于患者双侧前鼻孔放置棉球，记录10min内完全浸润血液的棉球数量。采用视觉模拟评分（VAS）[5]评估两组患者术后24h鼻腔疼痛程度及术后48h抽取鼻腔填塞物时的疼痛程度，VAS评分：患者依据自身疼痛程度在0～10之间选出相应分值，分值越高表示疼痛越重。通过鼻内镜评估两组患者术腔上皮化疗效（记录＜1月、1～2月、2～3月、3～6月4个时间段内完全上皮化的例数）。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0统计学软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 鼻腔填塞期出血量及疼痛程度的比较 B组患者鼻腔填塞期出血量及抽取鼻腔填塞物时的出血量较A组明显减少，且术后24h鼻腔疼痛程度及抽取填塞物时的疼痛程度较A组均明显减轻，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 术腔完全上皮化疗效的比较 B组患者术腔完全上皮化疗效明显优于A组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表1 两组患者鼻腔出血量及疼痛程度的比较（±s）

表1 两组患者鼻腔出血量及疼痛程度的比较（±s）

注：与A组比较，*P<0.05

组别 例数 填塞期出血量（ml）抽取填塞物时出血量（ml）术后24h鼻腔疼痛程度（分）抽取填塞物时疼痛程度（分）A组 100 6.6±2.0 5.9±3.1 5.6±1.6 6.4±1.8 B组 100 4.2±1.8* 3.0±2.2* 3.1±1.8* 3.7±1.9*

表2 两组患者术腔完全上皮化疗效比较[n（%）]

3 讨论

随着社会发展，生活水平提高，患者对医疗的需求及要求愈来愈高，对就诊的舒适度及满意度也随之提高，故今后舒适化医疗的发展和进步是一种趋势。慢性鼻窦炎发病率高，影响了全球4%～10%人群的生活质量[6]，目前我国部分城市的患病率已经高达10%[7]，其病因复杂，有脓涕、鼻塞、嗅觉障碍等症状典型。因此，临床上有效、无痛、舒适、短期内治愈该类疾病成为耳鼻咽喉头颈外科医师亟待解决的热点问题。

目前，临床就药物保守治疗欠佳或无效的慢性鼻窦炎患者最主要且最有效的治疗手段为鼻内镜手术[8]，其可重建鼻腔，解除窦口鼻道复合体的解剖异常，切除息肉及清除窦腔内的脓性分泌物，改善鼻腔鼻窦通气和引流功能，还可保留鼻甲和窦腔黏膜，较好地促进病变黏膜恢复，防止疾病复发，同时，由于手术视野清晰，可彻底去除病灶，并有效减轻患者痛苦，提高生活质量，且并发症少。然而，患者行鼻内镜手术后，术腔黏膜的炎性反应往往迁延不愈，表现为黏膜炎性水肿、囊泡形成，严重者有息肉样变，息肉组织中还出现血管渗漏，大量纤维蛋白沉积，形成纤维蛋白网，黏膜组织中血浆蛋白增高，加重组织水肿[9]，导致术腔引流不畅、粘连等，上皮化进程慢[10]，不仅影响手术效果，还需进行大量术后清创，甚至导致鼻窦炎复发及二次手术[2]，且可因炎性反应使患者术后鼻腔疼痛不适，严重影响患者心理健康和生活质量[11，12]。因此，鼻内镜手术后控制鼻腔粘膜炎性反应对提高临床治愈率及患者的舒适度、满意度尤为重要。

临床实践可知，药物局部用药优势明显高于全身用药，局部用药可直接作用于目标靶器官，充分发挥药效，可降低全身用药带来的不良影响。因鼻腔粘膜毛细血管丰富，故其局部用药具有吸收好且副作用小等优点。因此，理论上在鼻内镜手术后术腔局部应用一种即可发挥抗炎作用，且有直接镇痛作用的药物，可明显抑制炎症反应且能减轻患者疼痛感，从而提升鼻内镜手术的疗效。研究报道，糖皮质激素能抑制鼻黏膜中嗜酸性粒细胞的活化，具有较强的抗炎作用，可加快鼻窦黏膜功能恢复[3]。倍他米松作为长效糖皮质激素，其吸收快、起效迅速[13]，且具有抗炎作用和直接镇痛作用[4]，故可推测鼻内镜术后鼻腔局部应用倍他米松可降低鼻腔炎症反应并缓解疼痛。然而，鼻喷激素虽作为临床上治疗慢性鼻窦炎的主要局部用药之一[12]，但因其给药方式为喷雾，不能在鼻内镜术后48h内应用，只能在术后抽出鼻腔填塞物以后使用。因此，临床上以非鼻喷的方式在鼻腔有限的空间内充分发挥倍他米松的药效就尤为重要。故考虑是否能采用一种载体，便于倍他米松与术腔粘膜充分接触，便于鼻内镜术后及时用药，既能发挥其抗炎痛镇作用，且能减少全身用药的弊端。

就此问题，考虑到鼻内镜手术术后需行鼻腔填塞，临床上鼻腔填塞的目的一方面是压迫止血，另一方面可防止鼻腔粘连、术腔再狭窄，保证鼻腔术后的塑型。长期以来，临床上鼻腔、鼻窦术后的止血都是以凡士林纱条填塞为主，为了减轻填塞造成的痛苦及减少鼻腔黏膜损伤，术者们一直都在寻求更为先进的止血材料。膨胀海绵是目前国内外应用最广泛的不可吸收性材料之一，吸水前质地较硬，一般临床上填塞前先包裹红霉素软膏在其表面以防止擦伤鼻黏膜，吸水后体积可膨胀10倍，并能依据需要裁剪成适合术腔大小的块状[14]。相比于凡士林纱条，其优点是填塞简单、痛苦少及术后可以一次抽出，减轻了术后频繁抽取纱条带给患者的痛苦，亦避免了由于纱条和血痂混淆不清导致的漏抽。鉴于此，本研究尝试利用膨胀海绵填塞鼻腔，并以此作为倍他米松载体，可以使其在鼻腔术区充分发挥抗炎和镇痛作用，理论上可改善鼻内镜手术疗效，从而提高患者的满意度。

临床上，虽然口服糖皮质激素治疗慢性鼻窦炎有效[15]，但用药带来的全身不良反应不容忽视。本研究在鼻内镜手术中利用膨胀海绵局部应用倍他米松临床效果确切，B组患者鼻腔填塞期出血量及抽取鼻腔填塞物时的出血量较A组明显减少（P<0.05），且术后24h鼻腔疼痛程度及术后48h抽取填塞物时的疼痛程度明显减轻（P<0.05）。由此可知，鼻内镜手术术腔应用膨胀海绵+倍他米松填塞，可减少填塞期及抽取填塞物时的出血量，并减轻鼻腔疼痛不适感，可提高患者的舒适度及满意度，对临床有一定的指导价值。究其原因，考虑为鼻腔粘膜毛细血管丰富，而术中依术腔大小放置的膨胀海绵，可充分填塞中鼻道的有限空间，并与鼻腔粘膜充分贴合，一方面起到压迫止血、促进凝血、防止术腔组织粘连等作用；另一方面，其可作为长效激素倍他米松的载体，在鼻腔有限空间内充分、持续、完全、最大化、全方位发挥倍他米松的药效，避免了全身应用糖皮质激素的局限性，从而更好地抑制鼻腔炎症反应，促进创面快速愈合，减少鼻腔出血，再加上倍他米松自身具有直接镇痛作用，可明显减轻术腔填塞期及抽取鼻腔填塞物时的疼痛感。因此，鼻内镜手术术腔应用膨胀海绵+倍他米松填塞可减少患者鼻腔出血、减轻疼痛，具有重要临床意义。

本研究鼻内镜术腔采用膨胀海绵+倍他米松填塞改善疗效方面较为明显，结果表明，不同时间段内B组患者术腔完全上皮化疗效均明显优于A组（P<0.05）。由此可见，鼻内镜术腔填塞倍他米松可因自身的抗炎作用明显降低鼻腔术后炎性反应，从而能有效地控制囊泡和小息肉的生长，防止粘连及瘢痕形成，减轻鼻腔黏膜组织重塑程度，加快创面愈合，缩短术腔完全上皮化时间，改善疗效，缩短疗程，提高临床治愈率。

综上所述，倍他米松联合膨胀海绵在鼻内镜手术后应用安全有效，能减少患者鼻腔出血，减轻疼痛，加速鼻内镜术后鼻窦术腔的上皮化进程，提高疗效，缩短了治疗慢性鼻窦炎的疗程，且可提升患者的舒适度及满意度，值得临床推广应用。