三维电解剖标测系统指导下永久性His起搏一例

顾敏 胡奕然 丁立刚 华伟 张澍

患者男性，55岁，因“瓣膜置换术后10年，间断心悸、乏力3个月”入院。 10年前因风湿性心脏病，二尖瓣重度狭窄并主动脉瓣关闭不全行二尖瓣、主动脉瓣置换术。3月前出现心悸、乏力，动态心电图(Holter)示持续性心房颤动伴缓慢心室率，24 h平均心率48次/分。超声心动图：左房前后径59 mm、左室舒张末期内径46 mm、左室射血分数0.6。诊断：风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣重度狭窄并主动脉瓣关闭不全，二尖瓣、主动脉瓣机械瓣置换术后，心房扩大，持续性心房颤动伴缓慢心室率，心功能II级。该病例符合永久性His束起搏适应证。

手术方法：采用NavX 三维电解剖标测系统(EnSite NavX, 圣犹达公司, 美国)指导下行永久性His束起搏。局麻下穿刺右股静脉，置入 6F 带锁鞘，经右侧股静脉送入四极电生理导管，分别构建下腔静脉、上腔静脉、右房、三尖瓣环和右室三维解剖模型。在三尖瓣环1点钟方向标测到His束电位，并留做参考标记(图1a)。局麻下穿刺锁骨下静脉，建立静脉通路，在导丝引导下送入C315鞘管(美敦力公司，美国)至右房，随后沿鞘管送入3830导线(美敦力公司，美国)。应用两根鳄鱼夹连线连接3830导线(近端和远端电极，并与三维电解剖标测系统及多导电生理仪接线盒相连以在三维模型中显示导线位置和走行。调整鞘管方向，将导线头端贴近三维标测指导下的His束区域。局部微调，直到记录清晰His束电位(图1b)。5.0 V/1.0 ms起搏夺获His束。顺时针旋入His束电极导线4～5圈，见出现导线回弹，局部见损伤电流。测试参数满意(R波2.5 mV，阻抗850 Ω，His束起搏阈值1.2 V@1.0 ms，夺获周围心肌阈值为1.8 V@1.0 ms， 图2a，b)。撤出鞘管，固定导线，制作囊袋，连接导线与起搏器，并将起搏器置入囊袋中，逐层缝合并加压包扎。整个手术过程透视 8 s，射线剂量为 0.6 mGy。

讨论笔者过去曾经报道过一例孕妇在三维标测指导下行右室起搏成功的病例[1]，该病例在极低放射线暴露下完成了起搏器植入，避免了射线对胎儿可能造成的损害。过去几年，笔者在三维标测指导下起搏导线植入方面积累了一定的经验。与常规右室起搏不同，His束起搏存在一定的难度，部分患者难以找到His束位置，且患者及医务人员需要暴露于较大剂量放射线。故笔者尝试使用三维电解剖标测技术指导His束电极植入，以减少放射线暴露，探索该方法的可行性和安全性。该病例使用NavX三维标测技术定位His束，指导His束起搏电极植入，在低剂量射线下完成永久性His束起搏成功。

Ringwala等[2]首次报道了三维标测下永久性His束起搏。随后，Cay等[3]也报道了一例三维标测指导下的His束起搏成功。与上述研究不同，笔者在标测出His束走行位置后，尝试起搏His束远端区域。一方面，起搏His束远端可以获得更好的起搏阈值；另一方面，起搏His束远端在夺获His束的同时，多数情况下还能够夺获周围右室心肌，表现为非选择性His束起搏，这对心室起搏依赖的患者可以起到安全备份的作用。本病例采用圣犹达NavX 三维电解剖标测系统完成。NavX 三维电解剖标测系统可以构建心腔三维电解剖模型并显示心腔内电极导管位置，目前已广泛应用于心律失常的射频消融治疗，极大减少了射线辐射量，提高了手术成功率。同样，NavX 三维电解剖标测系统也可以在重建的心腔三维模型内显示电极导线头端及运行轨迹，指导起搏器植入术。本例长期风湿性心脏病换瓣术后，心脏结构改变增加了手术难度。但因采用三维标测系统对His束进行了详细的标测，为后面的His束电极的植入提供了便利，手术取得圆满成功。

X线透视是指导起搏器电极导线植入的标准方法。不过，X 线可对患者和医务人员造成辐射损伤。该病例证实了NavX 三维电解剖标测系统指导下低辐射剂量His束起搏是安全可行的。但有几点需要注意：①为确保手术安全、有效，我们提倡低射线，而非绝对无射线。穿刺锁骨下静脉后，需在透视下将导丝送入下腔静脉以确认为静脉系统。此外，His束导线到位后，需短时间透视确认电极导线位置及张力合适，才能固定导线，并连接到脉冲发生器。②三维标测下的His束起搏目前仍处于探索阶段，还需要长期随访确定其有效性和安全性。

1 上腔静脉， 2 下腔静脉， 3 右房， 4 右室， 5 His束区域。蓝色电极影为四极电生理标测电极；黄色电极影3830His束起搏电极。A：三维重建心腔模型，分别重建上腔静脉、 下腔静脉、右房、右室三维模型，定位His束区域。B: 调整C315鞘管方向，将3830导线头端贴近三维标测指导下的His束区域。局部微调，直到记录清晰His束电位

图1NavX三维标测系统指导下构建心脏三维模型，指导永久性His束电极植入

A：低电压时仅夺获His束，呈现选择性His束起搏，心电图表现为：起搏信号到QRS波起始存在平台期，起搏QRS波与自身下传的QRS波形态一致。B：高电压时同时夺获His束及周围心室肌，呈现非选择性His束起搏，心电图表现为：起搏信号与QRS波起始之间的平台消失，起搏QRS波起始存在Δ波

图2His束起搏电图