左心耳电隔离治疗心房颤动研究进展

陶依娆 杨东辉

心房颤动(简称房颤)肺静脉隔离(PVI)后的高复发风险提示肺静脉外病灶消融隔离的重要性，近年来大量研究显示射频消融左心耳电隔离(LAAI)、冷冻球囊消融LAAI及左心耳(LAA)结扎均可显著降低房颤复发风险[1-3]， LAAI术中实现LAA即刻电隔离成功率约为84%～92%[4]。

1 LAA——房颤触发灶

LAA由原始左房(LA)发育而来，原始LA由原始肺静脉及其分支融合而成，LAA的胚胎起源可能导致其与肺静脉相似的致房颤效应，Di Biase等[5]和Nishimura等[6]认为LAA复杂的解剖结构也为致心律失常基础。Takahashi等[7]于2005年首次在个案报道中发现PVI无法终止房颤，电生理检查证明LAA为房颤触发灶，LAAI后房颤转复窦性心律(简称窦律)且随访5个月房颤未复发。Di Biase等[5]在987例房颤复发患者二次导管消融时发现266例(27%)存在LAA触发灶，其中86例(8.7%)LAA为唯一触发灶，该大样本多中心研究进一步验证了LAA参与房颤触发与维持机制。

2 导管消融LAAI

2.1射频消融 Di Biase等[5]将987例行二次导管消融房颤患者根据LAA隔离程度不同分为LAAI组、LAA局灶消融组及LAA未干预组，平均随访(12±3)个月发现，LAAI组房颤复发率显著低于LAA局灶消融组及LAA未干预组(分别为15%、68%、74%,P<0.001)。BELIEF研究除证明广泛消融联合LAAI显著提高窦律维持率外，校正其他危险因素后显示单独左房广泛消融是房颤复发的独立危险因素(HR=2.22，P<0.001)[1]。Panikker等[8]研究证明PVI+LAAI+左心耳封堵术(LAAO)一站式手术窦律维持率显著高于单独PVI组(95% vs 63%，P<0.05)。Bordignon等[9]对107例PVI无应答房颤患者行基于“MAZE迷宫”手术设计的LAAI，即通过左房顶部线、前壁线、二尖瓣峡部线消融实现LAAI，其中88例成功实现LAAI，随访一年后窦律维持率约为65%。多项研究证明了传统消融联合LAAI可显著提高房颤患者窦律维持率，且在PVI无应答房颤患者中LAAI是可选择的治疗方法。

除主动行LAAI外，左房内部广泛消融也可引起被动LAAI。Park等[10]对89例房颤患者行LA前壁导管射频消融，并根据LAA电位损伤程度分为LAA电位正常组(24例)，LAA电位延迟组(47例)及LAAI组(18例)，平均随访21个月发现LAAI房颤复发率显著低于LAA延迟组及LAA电位正常组(分别为17%、42%、46%，P=0.028)。以上研究表明无论是主动行LAAI或是LA前壁消融引起被动LAAI均可提高房颤患者的节律控制率。

2.2冷冻球囊消融 FIRE AND ICE研究表明冷冻球囊消融与射频消融治疗阵发性房颤效果并无显著差异[11]，然而由于射频可实现局灶消融故在持续性房颤患者中表现出更高优势，这使冷冻球囊消融在持续性房颤患者中的使用受限。最近研究显示冷冻球囊消融LAAI可提高房颤患者窦律维持率，为冷冻球囊消融治疗持续性房颤带来曙光。Yorgun等[2]将200例持续性房颤患者分为PVI组(100例)与PVI+LAAI组(100例)，均使用冷冻球囊消融隔离，平均随访12个月发现PVI组窦律维持率显著低于PVI+LAAI组(67% vs 86%,P<0.001)，且单独PVI与PVI+LAAI相比是房颤复发的独立危险因素(HR=3.37,P<0.001)。Bordignon等[12]对32例房颤患者行冷冻球囊消融LAAI，6周后行LAA电生理检查发现有73%保持LAAI，且研究证明LAAI后行LAAO安全可行。

与射频消融LAAI相比，冷冻球囊消融环形标测导管位置稳定且表浅可减轻LAA壁张力，防止LAA穿孔，此外冷冻球囊消融LAAI手术时间及透视时间均短于射频消融LAAI，但冷冻球囊消融LAAI可能增加左冠状动脉回旋支痉挛的风险[2]。Romero等[13]也认为射频消融LAAI由于无冠状动脉损伤及左侧膈神经麻痹风险可能是更安全的治疗策略。现暂无两种导管消融LAAI的头对头比较研究，如何选择仍需要大样本临床试验进一步验证。

3 其他方式LAAI

3.1LAA切除 Romanov等[14]在一项多中心随机双盲试验中对176例持续性房颤患者行胸腔镜下消融治疗，分为PVI+Box Lesion组(PVI+LA后壁隔离，88例)与PVI+Box Lesion+LAA切除组(88例)，平均随访18个月发现虽然LAA切除组较对照组窦律维持率更高，但差异并无统计学意义(73.6% vs 70.9%，P=0.73)。Lee等[15]对379例房颤患者行外科迷宫手术治疗，并根据是否切除LAA分为LAA切除组(187例)与LAA保留组(192例)，平均随访(3.1±2.8)年发现两组卒中发生率与房颤复发率均无显著差别，但LAA切除后使左房收缩功能下降，术后12个月超声心动图随访发现LAA切除组A峰(心房收缩期跨二尖瓣最大血流速度)显著低于LAA保留组。两项研究均显示LAA切除并未显著降低房颤复发风险，这与导管消融LAAI结果并不一致，可能导管消融LAAI与LAA切除在实现LAAI中并不等效。

3.2LAA结扎 由于房颤相关卒中90%的血栓来源于LAA[16]，LAAI后导致LAA收缩功能受损可能增加潜在的血栓形成风险，Starck等[17]于2012年首次证明了心外膜LAA结扎可实现LAA电与机械双重隔离，不仅降低房颤患者卒中发生风险，也可降低房颤的复发率。而后Lakkireddy等[3]将138例持续性房颤患者分为常规消融组(69例)与消融合并LARIAT系统LAA结扎组(69例)，平均随访12个月发现消融合并LAA结扎组窦律维持率显著高于消融组(65% vs 39%，P=0.002),且LAA结扎组术后12个月左房容积更小 [(129±32)ml vs (149 ±30)ml，P<0.001)]。两项研究均肯定了LAA结扎在房颤消融中的临床效果，不仅降低房颤复发风险，也可预防卒中事件。

4 荟萃分析

Al Turki等[18]在一项荟萃分析(纳入5项研究，781例房颤患者，平均随访12～15个月)中研究发现在PVI基础上附加LAAI与单独PVI相比可显著降低房颤复发风险(OR=0.19，P<0.000 01)。Romero等[19]在另一项荟萃分析中也证明了这一观点。Friedman等[20]在一项荟萃分析(7项研究，1 037例房颤复发患者)除证明LAAI可显著降低房性心律失常或房颤的复发风险外(OR=0.38，P=0.02)，还发现经皮实现LAAI降低房颤复发率效应更为显著(OR=0.22，P<0.001)。这与上述导管消融及LAA结扎显著提高房颤患者窦律维持率，而外科行LAA切除并未表现出更好优势的结论一致。

5 LAAI对LAA内血栓形成的影响

Regazzoli等[21]认为LAA内血流速度降低可导致血栓形成及心源性脑栓塞的发生。Kim等[22]研究却发现虽然LAAI术后LAA血流速度明显降低，但卒中组与非卒中组LAA血流速度并无显著差异。Yorgun等[2]也发现虽然冷冻球囊消融LAAI可降低LAA内血流速度，但并不增加血栓栓塞风险。可能即使LAA血流速度在LAAI术后降低，但部分患者仍然在正常范围内[23]。

关于LAAI是否增加卒中风险,不同研究结论不一。Rillig等[24]研究证明传统消融附加LAAI与传统消融未行LAAI相比显著增加左心耳内血栓形成风险。然而BELIEF研究却发现LAAI并不增加卒中风险，随访12个月LAAI组并未出现卒中事件，而单独广泛消融组却有4例出现缺血性脑卒中(P=0.12)[1]。两项荟萃分析显示传统消融组与传统消融附加LAAI组缺血性事件发生率无显著差异，甚至在围手术期PVI+LAAI组缺血性脑卒中事件发生率更低(P=0.02)[18-19]。Friedman等[20]也在一项荟萃分析显示LAAI与血栓栓塞事件并无明显相关性(OR=0.50，P=0.18)，但其中有部分患者行LAAO，无法确定LAAI本身与血栓栓塞无关或是由于LAAO降低血栓栓塞风险。

6 LAAI后卒中预防策略

Romero等[22]认为LAAI术后6个月行经食管超声检查，评估A峰、LAA血流速度及LAA收缩功能，当患者LAAI术后LAA内血流速度<0.4 m/s或LAA功能受损时，无论CHA2DS2-VASc评分是否达到抗凝标准均需长期服用抗凝药；如若术后长期维持窦律，CHA2DS2-VASc<2分且LAA内血流速度>0.4 m/s、云雾征象等级I～II级，可在3个月后考虑停用抗凝药。

房颤患者除口服抗凝药预防缺血事件外，LAAO也是一项新的预防血栓栓塞技术，其为存在抗凝药禁忌证的患者提供了更多的选择。Gadiyaram等[25]研究显示在接受LAAI手术的房颤患者中，LAAO可使98%的患者停用口服抗凝药而不出现血栓栓塞并发症。Panikker等[8]对长程持续性房颤患者行PVI+LAAI+LAAO一站式手术与单独PVI，随访12个月发现两组均无缺血性事件的发生。Bordignon等[9]研究发现LAAI术后6个月行LAAO组中无卒中事件发生，口服抗凝药(阿哌沙班，5 mg每日两次)组中有3例(6.7%)发生血栓栓塞事件。以上研究均提示LAAI后，LAAO有希望代替口服抗凝药预防缺血事件的发生，甚至其效果优于口服抗凝药。

环肺静脉隔离是房颤导管消融的基石，然而持续性房颤患者尽管多次手术其窦律维持率仍不理想 。最近大量研究显示传统消融附加LAAI可显著降低房颤复发风险，尤其经导管消融LAAI或LAA结扎，证实了其在维持窦律中的有效性，这为持续性房颤患者PVI后房颤复发的治疗带来了曙光。然而LAAI后引起的LAA内血流速度降低是否增加卒中发生风险仍存在争议，最近研究显示LAAI合并LAAO取得较好的临床效果，其不仅降低了房颤复发风险，也降低血栓栓塞事件的发生，但仍需大样本临床试验及更长程随访来证实LAAI联合LAAO的临床效果。